תחקיר חדש מגלה שהטיפול המקובל בבצקת הרשתית בסוכרת - בסיכוי הצלחה נמוך. פרופ' אבינועם אופיר

גילויים חשובים מאד: תחקיר חדש בדק את הנתונים של המחקר המרכזי בטיפול בבצקת הרשתית בסוכרת, אשר המליץ לראשונה על הזרקות חוזרות לעין של לוסנטיס (המקבילה היקרה של אבסטין), שהפכו לשגרה. מסתבר מהתחקיר כי לאחר 3 שנים של זריקות חוזרות, השיפור בראיה בשני-שליש מהמטופלים היה מזערי או מוגבל!

  המחקר המרכזי בטיפול בבצקת הרשתית בסוכרת ע"י הזרקות לעין של לוסנטיס במשך שנה (פורסם ב- 2010) ואחרי 3 שנים (2012), סיכם כי הטיפול יעיל ומומלץ לכל סוגי הבצקת הסוכרתית העיקריים. ואכן כך מטפלים במקומות רבים מאד בעולם במשך שנים. אולם בתחקיר חדש של המחקרים הללו, שתוצאותיו פורסמו בכנס האקדמיה האמריקאית (AAO, נובמבר 2015), הסתבר שרק כמחצית מ-691 החולים שהתחילו במחקר המרכזי המשיכו בזריקות במשך 3 שנים. נמצא כי בשני-שלישים מ-340 החולים הנותרים, השיפור בראיה היה מזערי או מוגבל לאחר 3 שנים של הזרקות ! התחקיר החדש ממליץ להחליף את הטיפול הכושל בשלב מאד מוקדם, כי "כנראה מדובר במנגנון אחר של המחלה". חדשות ומסקנות אלה תומכות גם הן בגישה האבחנתית והטיפולית פורצת הדרך שלנו בבצקת הסוכרתית, אשר התגלתה כאן בישראל על-ידינו.

  הצטברות נוזלים (=בצקת) במרכז הרשתית (=מקולה) בחולי סוכרת הינה הגורם העיקרי לאובדן הראיה בגיל העבודה בעולם. שני סוגים עיקריים לבצקת: 1) בצקת מקומית הנובעת מדלף מכלי דם קטנים ומגיבה לטיפול בלייזר. 2) בצקת נרחבת, "דיפוזית", הגורם העיקרי לאובדן הראיה. מכיון שלא היה ידוע עד לאחרונה מהם הגורמים להיווצרותה לא היה ידוע איך לטפל בה. בד"כ ניתנים עדיין הטיפולים באופן זהה לסוגי הבצקת הדיפוזית השונים, מבלי לדעת אם ומהם סיכויי ההצלחה, ולרוב בסדר זה: א) הזרקות חוזרות לעין במשך שנים של תרופות שונות -  אבסטין, לוסנטיס, אייליה ותחליפי קורטיזון. כאשר הטיפול מאכזב הנטייה היא להחליף בין תרופות אלו ואח"כ להמשיך לחלופה הבאה; ב) טיפול לייזר נרחב ברשתית - "גריד-לייזר"; ג) ניתוח (הנקרא "ויטרקטומי"), אך הוא נעשה פעמים רבות באיחור רב, כשנוצרו כבר נזקים בלתי-הפיכים.  

 במקביל, במחקרים אשר בוצעו ע"י כותב מאמר זה וקבוצתו (פורסמו ב-  , Eye 2009, 2010ועוד) השתמשנו בשיטת הדמיית OCT חדשנית שלנו: Full-Field- 3D OCT. באבחון בשיטה זו אנו נעזרים בתמונות בתלת-מימד ובסרטוני ווידאו (תמונה), בעזרתם איבחנו לראשונה את מנגנון היווצרות הבצקת הדיפוזית בסוכרת לסוגיו:

א. בצקת דיפוזית שנגרמת עקב משיכת הרשתית: המשיכה השכיחה ביותר הינה ע"י ממברנות מצולקות הנמצאות בסמוך לרשתית (תמונה). סוגי משיכות אלו לא אובחנו קודם לפרסומינו. סה"כ שכיחות משיכות אלו ואחרות מהווה כ-75% ממקרי הבצקת הדיפוזית. הטיפול: ניתוח להסרת המשיכות. במקרים קלים ניתן לשקול טיפול רק בלייזר, ובמקרים הקלים יותר - מעקב בלבד. זריקות לעין עלולות להחמיר את המשיכה.

ב. בצקת דיפוזית שאינה-עקב-משיכת הרשתית, אלא עקב דלף נוזלים מכלי הדם הסוכרתיים.  הטיפול: מצאנו לראשונה (IJO 2013) כי טיפול נרחב בלייזר ("גריד-לייזר") הינו מיטבי ולאורך זמן. הטיפול מבוצע לאחר שמוודאים בשיטה האבחנתית החדשנית כי הבצקת אינה קשורה במשיכת ממברנות מצולקות.

מסקנות המחקרים  שלנו סוכמו בג'ורנאל האמריקאי החשוב Investigative Ophthalmology  (מאי 2014): מכיון שניתן כעת לאבחן בחולה את הגורם לבצקת, הטיפולים החיוניים הם בלייזר או בניתוח כי הם פוגעים בגורמים לבצקת, ולכן הם יעילים ולאורך זמן רב. לעומת זאת, כשהרופא לא מגיע לאבחנה מהו גורם המחלה, הטיפול הופך להיות ב"ניסוי וטעייה", שמתברר כעת כי היה אף מלווה בשיעור הצלחה נמוך!

 כך נותרה המחלוקת בספרות במשך שנים: במקומות רבים בעולם ממשיכים עדיין הטיפולים בשיטת "ניסוי וטעייה", השונה אצל רופאים שונים, כשלרוב מתחילים בזריקות, שחלקן גם מאד יקרות. ומנגד – המלצותינו, כמו שמקובל ברפואה המודרנית: תחילה – מאבחנים את הגורם לבצקת (= המחלה, כמו לדוגמה במחלת חום) ולפי אבחנה זו קובעים במדויק כיצד לטפל: בלייזר, ניתוח או במעקב בלבד.   

   המחלוקת נפתרה כנראה בכנס השנתי האחרון (נובמבר 2015) של האקדמיה האמריקאית (AAO). פרופ' דוגל וצוותו (http://www.medscape.com/viewarticle/855057) סקרו את פרטי תוצאות המחקר המרכזי של לוסנטיס, שלא פורסמו ולא היו ידועים לקורא, בדקו אותם לפי חלוקה לקבוצות וחשפו ממצאים חשובים: מסתבר כי לאחר 3 שנים של זריקות, הרוב המכריע של העיניים שנותרו במחקר כמעט ולא הגיבו כלל לטיפולים או שהגיבו באופן מוגבל בלבד, ורק חלק קטן הגיב היטב ! (אין לדעת כמה מאותם מאות חולים שפרשו מהמחקר עשו זאת עקב אי- שביעות רצון מהתוצאות, ולכן לא נכללו בחישובים של פרופ' דוגל). רוב המוצלחים המשיכו בזריקות גם לאחר 3 השנים, כי השפעת התרופה קצרת-טווח.

 לסיכום: בניגוד לטיפולים ב"ניסוי וטעייה" בבצקת הרשתית בסוכרת, כולל טיפול גורף במשך שנים בזריקות שונות לעין, גישתנו פורצת הדרך התאפשרה בזכות העובדה שגילינו בשנים האחרונות את הגורם לבצקת הדיפוזית ההרסנית.

על פי תוצאות מחקרינו, ובתמיכת הגילויים החדשים על חולשתן של זריקות חשובות בבצקת הסוכרתית, המלצתנו לטיפול וקבלת תוצאה מיטבית וארוכת-טווח בבצקת מרכז הרשתית הסוכרתית מבוססת על אבחנה של הגורם לבצקת, לפני הטיפולים:

 א) טיפול בלייזר: 1. לבצקת הדיפוזית - טיפול ב"גריד-לייזר" אם נשללו בשיטתנו משיכות הגורמות לבצקת;  2. לבצקת המקומית - טיפול בלייזר מקומי.

ב) ניתוח ויטרקטומי, ובמקרים קלים יותר - טיפול בלייזר או מעקב בלבד; כל זאת - אם אובחנו משיכות הגורמות לבצקת הדיפוזית.

ג) ככלל, אין הצדקה להזרקות חוזרת של תרופות שונות לעין, כפי שהוסבר. 

תמונה בתלת-מימד: בצקת-נרחבת בכל מרחב המקולה ((Full-field 3D OCT , שנגרמת ע"י ממברנות המושכות את המקולה באזורים שמחוץ למרכזה= משיכות אקסטרה-פובאליות

סוף-סוף: מרפא ארוך-טווח לבצקת הרשתית בסוכרת. פרופ' א. אופיר

פריצת דרך: מרפא לבצקת המקולה בסוכרת ללא זריקות חוזרות לתוך העין.

במחקרינו בשנים האחרונות, שפורסמו בעיתונות הרפואית הבינלאומית, גילינו את המנגנון העיקרי להיווצרות הבצקת במרכז הרשתית בסוכרת, שלא ניתנה עד כה לריפוי. על סמך ממצאים אלו ניתן סוף-סוף לטפל ולהשיג מרפא ארוך טווח לבצקת הרשתית בסוכרת. 

הצטברות נוזלים ("בצקת") במרכז הראיה ("מקולה") ברשתית, או "בצקת המקולה", הינה הסיבה העיקרית להחמרה משמעותית בראייה בחולי סוכרת, והיא גם הגורם העיקרי לאיבוד ראייה בגיל העבודה בעולם. הבצקת נגרמת מדלף של כלי דם פגועים במקולה. כאשר הבצקת מקומית ומוגבלת ונגרמת מכלי דם קטנטנים ("מיקרואנוריזמות") ניתן לטפל בה בטיפול בלייזר לנקודות הדלף. אולם הבצקת השכיחה והחמורה היא "בצקת נרחבת" [ DIFFUSE MACULAR EDEMA ] שמופיעה עקב דלף נרחב מכלי דם גדולים יותר במקולה.

עד לאחרונה לא היתה ידועה הסיבה לדלף נרחב זה, ולכן גם הטיפולים השונים לייבוש הבצקת לא היו יעילים. טיפולים אלו כללו:
א) טיפול בלייזר על-פני שטח נרחב במקולה ("גריד-לייזר"). אולם טיפול זה היה יעיל בכ-15-20% מהמקרים, אך עם החמרה באחוז דומה בעיניים אחרות עקב הטיפול;  
ב) הזרקה חוזרת ונשנית של תרופות שונות לתוך העין, כגון אבסטין ועוד, בד"כ כל מספר שבועות. אולם מכיון והשפעתן של תרופות אלו היא זמנית יש צורך להזריק שוב ושוב לאורך שנים, על כל הסיכונים הכרוכים בכך. ועוד, בד"כ השיפור הקצר לאחר כל זריקה הוא אף חלקי בלבד ועדיין נותרת בצקת לאחר הזריקה. בנוסף – טיפולים אלו יקרים, ותרופות חדשות בד"כ הן יקרות יותר, אך גם השפעתן נותרה לרוב זמנית וחלקית.  
ג) ניתוח להסרת הזגוגית הסמוכה לרשתית, הנקרא "ויטרקטומי". ניתוח זה נמצא בד"כ מוצלח  ויעיל לאורך שנים בייבוש הבצקת במקולה. אולם מכיון שבד"כ בוצע הניתוח מאוחר מידי ורק לאחר שנוסו כל הטיפולים האחרים (זריקות ולייזר) במשך תקופה ארוכה – הנזק לתאי הראייה ברשתית היה כבר בלתי הפיך והראיה נותרה ירודה או עם שיפור חלקי בלבד, למרות שהמקולה התייבשה. המצב היחיד בו בוצע הניתוח בשלב מוקדם ונמצא לכן יעיל היה כאשר אובחנה משיכה מכנית של מרכז המקולה ע"י ממברנות (הצטלקויות עדינות) ב"זגוגית", רקמה הנמצאת בסמוך לרשתית. המשיכה המרכזית במקולה גורמת לנזק נרחב בכלי הדם במקולה, ודליפתם כאמור גורמת לבצקת הנרחבת.

את תוצאות מחקרינו פורצי-הדרך, שפורסמו בעיתונות המקצועית העולמית מאז שנת 2009, סיכמתי לאחרונה (2014) בג'ורנל המקצועי האמריקאי רב-היוקרה IOVS (מראה-מקום בסוף הכתבה). לאחרונה הסברתי בהרחבה את ממצאינו אלו גם בכנס-הדרכה בינלאומי שנערך ביוון (יוני 2015; ה"לינק" נרשם בסוף הכתבה). במחקרינו השתמשנו במכשור הדמיה (OCT) שונה לחלוטין ממכשירי ה-OCT המקובלים, ובגישת בדיקה שונה. מכשור וגישה זו מאפשרים קבלת תמונות וסרט-וידאו בתלת-מימד של כל מרחב השדה הנבדק. כך גילינו לראשונה שהבצקת-הנרחבת במקולה נגרמת בעיקר מסיבה מכנית - משיכת המקולה או עצב הראיה ע"י ממברנות הזגוגית, כשמוקד המשיכה נמצא במקומות שמחוץ למרכז המקולה (""EXTRAFOVEAL TRACTION). ברוב מכשירי ה-OCT לא ניתן לאבחן משיכות אלו ואת הקשר שלהן לבצקת-הנרחבת. מצאנו ששכיחות משיכת ממברנות ע"י הזגוגית היא בכ-75% ממקרי הבצקת-הנרחבת!

על סמך ממצאינו, לפנינו הפרוטוקול המוצע למרפא ארוך-טווח בבצקת-הנרחבת במקולה של חולי סוכרת, כפי שפרסמנו בג'ורנאל IOVS:

     1. אם מאובחנת משיכה בכל אזור שהוא במקולה או בעצב הראיה ע"י ממברנות בזגוגית, והוכח הקשר של המשיכה לבצקת במרכז המקולה, יש לשקול להסירן בניתוח ויטרקטומי כדי לייבש את המקולה; הניתוח מבוצע לרוב בהרדמה חלקית או מקומית, ויעילותו בד"כ גבוהה לאורך שנים.  

עם זאת, למרות שאובחנה משיכה ע"י ממברנות, קיימים מקרים רבים בהן הראיה טובה-יחסית והבצקת אינה חמורה; במקרים אלו ניתן לעיתים-קרובות לבצע מעקב בלבד וללא כל התערבות. במקרים שקיימות משיכות אלו, הרי שטיפולים בזריקות או בלייזר יכולים אף להחמיר את המשיכה ואת הבצקת, ולכן יש בד"כ להימנע מהם.

     2.  במקרי בצקת-נרחבת, לאחר שהבהרנו חד-משמעית בגישה החדשנית כי אין משיכות ע"י ממברנות זגוגית (כ-25% מהמקרים) – מבצעים טיפול נרחב בלייזר," גריד–לייזר". טיפול זה נמצא יעיל במקרים אלו לייבוש ארוך-טווח של המקולה.

     3. ככלל, וכפי שפרסמנו (ב-IOVS), אין אינדיקציה רפואית להזרקה לעין של תרופות שונות המוצעות כיום לטיפול בבצקת המקולה בסוכרת.  

Ref. 1:  A. Ophir. Full-Field 3-D Optical Coherence Tomography Imaging and Treatment Decision in Diffuse Diabetic Macular Edema. Investigative Ophthalmology & Visual Sciences 2014;55:3052.

Link to the 2-part presentation: 

5ο Διεθνές Θερινό Σχολείο Υαλοειδούς-Αμφιβληστροειδούς στη Θεσσαλονίκη