סוף-סוף: מרפא ארוך-טווח לבצקת הרשתית בסוכרת. פרופ' א. אופיר

פריצת דרך: מרפא לבצקת המקולה בסוכרת ללא זריקות חוזרות לתוך העין.

במחקרינו בשנים האחרונות, שפורסמו בעיתונות הרפואית הבינלאומית, גילינו את המנגנון העיקרי להיווצרות הבצקת במרכז הרשתית בסוכרת, שלא ניתנה עד כה לריפוי. על סמך ממצאים אלו ניתן סוף-סוף לטפל ולהשיג מרפא ארוך טווח לבצקת הרשתית בסוכרת. 

הצטברות נוזלים ("בצקת") במרכז הראיה ("מקולה") ברשתית, או "בצקת המקולה", הינה הסיבה העיקרית להחמרה משמעותית בראייה בחולי סוכרת, והיא גם הגורם העיקרי לאיבוד ראייה בגיל העבודה בעולם. הבצקת נגרמת מדלף של כלי דם פגועים במקולה. כאשר הבצקת מקומית ומוגבלת ונגרמת מכלי דם קטנטנים ("מיקרואנוריזמות") ניתן לטפל בה בטיפול בלייזר לנקודות הדלף. אולם הבצקת השכיחה והחמורה היא "בצקת נרחבת" [ DIFFUSE MACULAR EDEMA ] שמופיעה עקב דלף נרחב מכלי דם גדולים יותר במקולה.

עד לאחרונה לא היתה ידועה הסיבה לדלף נרחב זה, ולכן גם הטיפולים השונים לייבוש הבצקת לא היו יעילים. טיפולים אלו כללו:
א) טיפול בלייזר על-פני שטח נרחב במקולה ("גריד-לייזר"). אולם טיפול זה היה יעיל בכ-15-20% מהמקרים, אך עם החמרה באחוז דומה בעיניים אחרות עקב הטיפול;  
ב) הזרקה חוזרת ונשנית של תרופות שונות לתוך העין, כגון אבסטין ועוד, בד"כ כל מספר שבועות. אולם מכיון והשפעתן של תרופות אלו היא זמנית יש צורך להזריק שוב ושוב לאורך שנים, על כל הסיכונים הכרוכים בכך. ועוד, בד"כ השיפור הקצר לאחר כל זריקה הוא אף חלקי בלבד ועדיין נותרת בצקת לאחר הזריקה. בנוסף – טיפולים אלו יקרים, ותרופות חדשות בד"כ הן יקרות יותר, אך גם השפעתן נותרה לרוב זמנית וחלקית.  
ג) ניתוח להסרת הזגוגית הסמוכה לרשתית, הנקרא "ויטרקטומי". ניתוח זה נמצא בד"כ מוצלח  ויעיל לאורך שנים בייבוש הבצקת במקולה. אולם מכיון שבד"כ בוצע הניתוח מאוחר מידי ורק לאחר שנוסו כל הטיפולים האחרים (זריקות ולייזר) במשך תקופה ארוכה – הנזק לתאי הראייה ברשתית היה כבר בלתי הפיך והראיה נותרה ירודה או עם שיפור חלקי בלבד, למרות שהמקולה התייבשה. המצב היחיד בו בוצע הניתוח בשלב מוקדם ונמצא לכן יעיל היה כאשר אובחנה משיכה מכנית של מרכז המקולה ע"י ממברנות (הצטלקויות עדינות) ב"זגוגית", רקמה הנמצאת בסמוך לרשתית. המשיכה המרכזית במקולה גורמת לנזק נרחב בכלי הדם במקולה, ודליפתם כאמור גורמת לבצקת הנרחבת.

את תוצאות מחקרינו פורצי-הדרך, שפורסמו בעיתונות המקצועית העולמית מאז שנת 2009, סיכמתי לאחרונה (2014) בג'ורנל המקצועי האמריקאי רב-היוקרה IOVS (מראה-מקום בסוף הכתבה). לאחרונה הסברתי בהרחבה את ממצאינו אלו גם בכנס-הדרכה בינלאומי שנערך ביוון (יוני 2015; ה"לינק" נרשם בסוף הכתבה). במחקרינו השתמשנו במכשור הדמיה (OCT) שונה לחלוטין ממכשירי ה-OCT המקובלים, ובגישת בדיקה שונה. מכשור וגישה זו מאפשרים קבלת תמונות וסרט-וידאו בתלת-מימד של כל מרחב השדה הנבדק. כך גילינו לראשונה שהבצקת-הנרחבת במקולה נגרמת בעיקר מסיבה מכנית - משיכת המקולה או עצב הראיה ע"י ממברנות הזגוגית, כשמוקד המשיכה נמצא במקומות שמחוץ למרכז המקולה (""EXTRAFOVEAL TRACTION). ברוב מכשירי ה-OCT לא ניתן לאבחן משיכות אלו ואת הקשר שלהן לבצקת-הנרחבת. מצאנו ששכיחות משיכת ממברנות ע"י הזגוגית היא בכ-75% ממקרי הבצקת-הנרחבת!

על סמך ממצאינו, לפנינו הפרוטוקול המוצע למרפא ארוך-טווח בבצקת-הנרחבת במקולה של חולי סוכרת, כפי שפרסמנו בג'ורנאל IOVS:

     1. אם מאובחנת משיכה בכל אזור שהוא במקולה או בעצב הראיה ע"י ממברנות בזגוגית, והוכח הקשר של המשיכה לבצקת במרכז המקולה, יש לשקול להסירן בניתוח ויטרקטומי כדי לייבש את המקולה; הניתוח מבוצע לרוב בהרדמה חלקית או מקומית, ויעילותו בד"כ גבוהה לאורך שנים.  

עם זאת, למרות שאובחנה משיכה ע"י ממברנות, קיימים מקרים רבים בהן הראיה טובה-יחסית והבצקת אינה חמורה; במקרים אלו ניתן לעיתים-קרובות לבצע מעקב בלבד וללא כל התערבות. במקרים שקיימות משיכות אלו, הרי שטיפולים בזריקות או בלייזר יכולים אף להחמיר את המשיכה ואת הבצקת, ולכן יש בד"כ להימנע מהם.

     2.  במקרי בצקת-נרחבת, לאחר שהבהרנו חד-משמעית בגישה החדשנית כי אין משיכות ע"י ממברנות זגוגית (כ-25% מהמקרים) – מבצעים טיפול נרחב בלייזר," גריד–לייזר". טיפול זה נמצא יעיל במקרים אלו לייבוש ארוך-טווח של המקולה.

     3. ככלל, וכפי שפרסמנו (ב-IOVS), אין אינדיקציה רפואית להזרקה לעין של תרופות שונות המוצעות כיום לטיפול בבצקת המקולה בסוכרת.  

Ref. 1:  A. Ophir. Full-Field 3-D Optical Coherence Tomography Imaging and Treatment Decision in Diffuse Diabetic Macular Edema. Investigative Ophthalmology & Visual Sciences 2014;55:3052.

Link to the 2-part presentation: 

5ο Διεθνές Θερινό Σχολείο Υαλοειδούς-Αμφιβληστροειδούς στη Θεσσαλονίκη

Finally: Long-term therapy without injections for Diabetic Macular Edema

Finally: A Long-lasting resorption of Diabetic Macular Edema.

Avinoam Ophir, MD [ ophir45avi@gmail.com ]

  

In our experiments during the recent years, which were published in the Ophthalmic literature, we disclosed the major cause of the blinding pathology, the intractable diffuse diabetic macular edema. Based on these it became possible to achieve a long-lasting resorption of the macular edema.

Accumulation of fluids at the center of the retina, or "macular edema", is the major cause of visual loss in diabetic patients and is the leading cause of vision loss in the working population, worldwide. Until recently the cause of the most common and severe type of diabetic macular edema, the widespread "diffuse" type, was obscure, and therefore the various treatments to dry the edema are unsatisfactory. These are:
1. Grid-laser to the macula. The outcome of thatvtreatment when all eyes in a series were treated ranged between 15-20% after 2-3 years of follow-up;
2. Intravitreal injections of various medications, such as Avastin. Their effect is, as a rule, temporary and partial, and repeated injections are often required, for years. In many others that treatment fails;
3.Vitrectomy operation.The surgery is often beneficial, however it is often done late, after all other options (medications and laser) had failed. That delay could often result in an irreversible injury to the photoreceptors at the central visual center at the retina, associated with permanent reduction of visual acuity. The only situation that vitrectomy surgery was done early enough was if vitreous traction membranes were detected at the central macula. These membranes that pulled the macula were removed at the operation and the macular edema most often resolved.

Based on our published studies (since 2009), I recently summarized our findings in the prestigious American ophthalmological Journal, the "IOVS" (Ref. 1), and presented them also at the 5^th Vitreo-Retinal Summer School in Thessaloniki, Greece (Link): 
By using full-field 3D OCT (with the aid of video clips) and a revised OCT examination we found that the major cause of diffuse diabetic macular edema are vitreous membranes that have extrafoveal traction sites (Figure) at either the macula (rather than only at the central macula) and/ or the optic nerve head. These extrafoveal traction sites were previously overlooked. Their detection or exclusion enables tailoring a treatment for a long-lasting resorption of the diffuse macular edema.

Based on these, our treatment protocol for diffuse diabetic macular edema, as was published in IOVS is (Ref. 1):                                                                                                                     
A) In case of traction - removal of the tractional membranes by vitrectomy operation, or just careful observation and follow-up. Neither intravitreal injection of the current medications nor laser treatment would release these tractional membranes and the resulting edema. Rather, sometimes these repeated treatments might even worsen the traction;
                                                                  
B) In case of diffuse macular edema without traction, after verification that extrafoveal traction is not present: Grid laser photocoagulation to the macula;
                                                                                                                                           
C) Injections of medications into the vitreous (in the eye) are, as a rule, not indicated.

Ref. 1:  A. Ophir. Full-Field 3-D Optical Coherence Tomography Imaging and Treatment Decision in Diffuse Diabetic Macular Edema. IOVS 2014;55:3052. 

Link: 5ο Διεθνές Θερινό Σχολείο Υαλοειδούς-Αμφιβληστροειδούς στη Θεσσαλονίκη