גילויים חשובים
מאד: תחקיר
חדש בדק את הנתונים של המחקר המרכזי בטיפול בבצקת הרשתית בסוכרת, אשר המליץ לראשונה
על הזרקות חוזרות לעין של לוסנטיס (המקבילה היקרה של אבסטין), שהפכו לשגרה. מסתבר מהתחקיר
כי לאחר 3 שנים של זריקות חוזרות, השיפור בראיה בשני-שליש מהמטופלים היה מזערי או
מוגבל!
המחקר המרכזי בטיפול בבצקת
הרשתית בסוכרת ע"י הזרקות לעין של לוסנטיס במשך שנה (פורסם ב- 2010) ואחרי 3
שנים (2012), סיכם כי הטיפול יעיל ומומלץ לכל סוגי הבצקת הסוכרתית העיקריים. ואכן
כך מטפלים במקומות רבים מאד בעולם במשך שנים. אולם בתחקיר חדש של המחקרים הללו, שתוצאותיו
פורסמו בכנס האקדמיה האמריקאית (AAO, נובמבר 2015), הסתבר שרק כמחצית מ-691 החולים שהתחילו במחקר
המרכזי המשיכו בזריקות במשך 3 שנים. נמצא כי בשני-שלישים מ-340 החולים הנותרים, השיפור
בראיה היה מזערי או מוגבל לאחר 3 שנים של הזרקות ! התחקיר החדש ממליץ להחליף את
הטיפול הכושל בשלב מאד מוקדם, כי "כנראה מדובר במנגנון אחר של המחלה". חדשות
ומסקנות אלה תומכות גם הן בגישה האבחנתית והטיפולית פורצת הדרך שלנו בבצקת
הסוכרתית, אשר התגלתה כאן בישראל על-ידינו.
הצטברות נוזלים (=בצקת) במרכז
הרשתית (=מקולה) בחולי סוכרת הינה הגורם העיקרי לאובדן הראיה בגיל העבודה בעולם. שני
סוגים עיקריים לבצקת: 1) בצקת מקומית הנובעת מדלף מכלי דם קטנים ומגיבה לטיפול
בלייזר. 2) בצקת נרחבת, "דיפוזית", הגורם העיקרי לאובדן הראיה. מכיון
שלא היה ידוע עד לאחרונה מהם הגורמים להיווצרותה לא היה ידוע איך לטפל בה. בד"כ
ניתנים עדיין הטיפולים באופן זהה לסוגי הבצקת הדיפוזית השונים, מבלי לדעת אם ומהם
סיכויי ההצלחה, ולרוב בסדר זה: א) הזרקות חוזרות לעין במשך שנים של תרופות שונות -
אבסטין, לוסנטיס, אייליה ותחליפי קורטיזון.
כאשר הטיפול מאכזב הנטייה היא להחליף בין תרופות אלו ואח"כ להמשיך לחלופה הבאה;
ב) טיפול לייזר נרחב ברשתית - "גריד-לייזר"; ג) ניתוח (הנקרא "ויטרקטומי"),
אך הוא נעשה פעמים רבות באיחור רב, כשנוצרו כבר נזקים בלתי-הפיכים.
במקביל, במחקרים אשר בוצעו
ע"י כותב מאמר זה וקבוצתו (פורסמו ב- ,
Eye 2009, 2010ועוד) השתמשנו בשיטת הדמיית OCT חדשנית שלנו: Full-Field-
3D OCT. באבחון בשיטה זו אנו נעזרים בתמונות בתלת-מימד
ובסרטוני ווידאו (תמונה), בעזרתם איבחנו לראשונה את מנגנון היווצרות
הבצקת הדיפוזית בסוכרת לסוגיו:
א. בצקת דיפוזית שנגרמת עקב משיכת הרשתית: המשיכה השכיחה ביותר
הינה ע"י ממברנות מצולקות הנמצאות בסמוך לרשתית (תמונה). סוגי משיכות
אלו לא אובחנו קודם לפרסומינו. סה"כ שכיחות משיכות אלו ואחרות מהווה כ-75%
ממקרי הבצקת הדיפוזית. הטיפול:
ניתוח להסרת המשיכות. במקרים קלים ניתן לשקול טיפול רק בלייזר, ובמקרים
הקלים יותר - מעקב בלבד. זריקות לעין עלולות להחמיר את המשיכה.
ב. בצקת דיפוזית שאינה-עקב-משיכת הרשתית, אלא עקב דלף נוזלים מכלי
הדם הסוכרתיים. הטיפול:
מצאנו לראשונה (IJO 2013) כי טיפול נרחב בלייזר ("גריד-לייזר") הינו מיטבי
ולאורך זמן. הטיפול מבוצע לאחר שמוודאים בשיטה האבחנתית החדשנית כי הבצקת אינה
קשורה במשיכת ממברנות מצולקות.
מסקנות המחקרים שלנו סוכמו
בג'ורנאל האמריקאי החשוב Investigative Ophthalmology (מאי 2014): מכיון שניתן כעת לאבחן בחולה את הגורם לבצקת, הטיפולים
החיוניים הם בלייזר או בניתוח כי הם פוגעים בגורמים לבצקת, ולכן הם יעילים
ולאורך זמן רב. לעומת זאת, כשהרופא לא מגיע לאבחנה מהו גורם המחלה, הטיפול
הופך להיות ב"ניסוי וטעייה", שמתברר כעת כי היה אף מלווה בשיעור
הצלחה נמוך!
כך נותרה המחלוקת בספרות במשך
שנים: במקומות רבים בעולם ממשיכים עדיין הטיפולים בשיטת "ניסוי וטעייה",
השונה אצל רופאים שונים, כשלרוב מתחילים בזריקות, שחלקן גם מאד יקרות. ומנגד – המלצותינו,
כמו שמקובל ברפואה המודרנית: תחילה – מאבחנים את הגורם לבצקת (= המחלה, כמו לדוגמה
במחלת חום) ולפי אבחנה זו קובעים במדויק כיצד לטפל: בלייזר, ניתוח או במעקב בלבד.
המחלוקת נפתרה כנראה בכנס
השנתי האחרון (נובמבר 2015) של האקדמיה האמריקאית (AAO). פרופ' דוגל וצוותו (http://www.medscape.com/viewarticle/855057) סקרו את
פרטי תוצאות המחקר המרכזי של לוסנטיס, שלא פורסמו ולא היו ידועים לקורא, בדקו אותם
לפי חלוקה לקבוצות וחשפו ממצאים חשובים: מסתבר כי לאחר 3 שנים של
זריקות, הרוב המכריע של העיניים שנותרו במחקר כמעט ולא הגיבו כלל לטיפולים או
שהגיבו באופן מוגבל בלבד, ורק חלק קטן הגיב היטב ! (אין לדעת כמה מאותם מאות חולים
שפרשו מהמחקר עשו זאת עקב אי- שביעות רצון מהתוצאות, ולכן לא נכללו בחישובים של
פרופ' דוגל). רוב המוצלחים המשיכו בזריקות גם לאחר 3 השנים, כי השפעת התרופה
קצרת-טווח.
לסיכום: בניגוד
לטיפולים ב"ניסוי וטעייה" בבצקת הרשתית בסוכרת, כולל טיפול גורף במשך
שנים בזריקות שונות לעין, גישתנו פורצת הדרך התאפשרה בזכות העובדה שגילינו בשנים
האחרונות את הגורם לבצקת הדיפוזית ההרסנית.
על פי תוצאות מחקרינו, ובתמיכת הגילויים החדשים על חולשתן של זריקות חשובות
בבצקת הסוכרתית, המלצתנו לטיפול וקבלת תוצאה מיטבית וארוכת-טווח בבצקת
מרכז הרשתית הסוכרתית מבוססת על אבחנה של הגורם לבצקת, לפני הטיפולים:
א) טיפול בלייזר: 1. לבצקת הדיפוזית - טיפול ב"גריד-לייזר" אם נשללו
בשיטתנו משיכות הגורמות לבצקת; 2. לבצקת
המקומית - טיפול בלייזר מקומי.
ב) ניתוח ויטרקטומי, ובמקרים קלים יותר - טיפול בלייזר או
מעקב בלבד; כל זאת - אם אובחנו משיכות הגורמות לבצקת הדיפוזית.
ג) ככלל, אין הצדקה להזרקות חוזרת של תרופות שונות לעין, כפי שהוסבר.
תמונה בתלת-מימד: בצקת-נרחבת בכל מרחב המקולה ((Full-field 3D OCT , שנגרמת ע"י ממברנות המושכות את המקולה
באזורים שמחוץ למרכזה= משיכות אקסטרה-פובאליות
