כשמרכז הראיה ברשתית, "המקולה", מתמלא בנוזל, ובמונח מקצועי
– "בצקת", הולכת ונפגעת הראיה בהדרגה. בצקת המקולה מופיעה בעיקר עקב
מחלת הסוכרת, לאחר חסימה ורידית (טרומבוזה) ברשתית ולאחר ניתוחי קטרקט. הבצקת
הכרונית פוגעת במיליוני בני-אדם והיא מהסיבות העיקריות לירידה קשה בראייה בעולם. טיפולים
בזריקות חוזרות לעין לאורך שנים לרוב אינם פותרים את המחלה.
כמו כל מחלה אחרת, כדי לרפא את הבצקת יש לאבחן ולחסל את הגורם לבצקת. הוכחנו במחקרינו כבר ב-2010, ולראשונה בעולם [1-4], שחלק גדול ממקרי הבצקת נגרם מהצטלקויות שנוצרות בזגוגית הסמוכה, והמושכות את הרשתית [תמונות 1,2]. תוצאות מחקרינו אושרו במאמרים של חוקרים אחרים [5-7]. הגענו במחקרינו לאבחנה זו לאחר שהבינונו שמכיון והרשתית נמצאת במישור אחד והרקמה התפוסה ברשתית, הזגוגית, נמצאת מעל הרשתית במישור שכמעט מאונך לה, יש לבחון את הקשר בין הרשתית והזגוגית בראיה מרחבית, כלומר בתלת-מימד [תמונות 1,2]. לכן בחרנו במכשיר הדמיה OCT ייחודי ("טופקון", יפן), המציג תמונות וסרטוני וידאו של הממצאים בתלת-מימד ובשטח נרחב (Full field 3D-OCT).
מאידך, סריקת המרחב בדו-מימד בלבד, כלומר בחתכים נפרדים ובמישור אחד בלבד [תמונה 3], ולא בתלת-מימד גורמת ברוב המקרים לחוסר באבחון ההצטלקויות הנמצאות בזגוגית והגורמות לבצקת, ולכן לטיפול שגוי וממושך. (אגב, כך גם בבדיקת הדמיה של אברים אחרים בגוף: ישנם מצבים בהם בדיקה בדו-מימד אינה מספיקה לאבחון מדויק, וחיונית בדיקת הדמיה בתלת-מימד, בין אם מדובר באולטרה-סאונד, CT או MRI).
האישור בארה"ב: על רקע ממצאים אלה, בימים אלה התקבל אישור ה-FDA לשימוש במכשיר התלת-מימד הייחודי הנ"ל גם בארה"ב. אולם, המחקרים הגדולים הרב-לאומיים הרבים לבדיקת טיפולים לבצקת המקולה, כגון הזרקות לוסנטיס [8-10], שנוהלו מ-2010 מארה"ב (מחקרים הדורשים מימון יקר מאד) ועל פיהם מטפלים עדיין במדינות רבות בעולם כולל בארץ, בוצעו בבדיקות OCT בדו-מימד בלבד ולא בתלת- מימד. המחלקות הרבות בעולם שהשתתפו במחקרים הרב-לאומיים הללו התאימו את מכשירי ה-OCT ושיטות המחקר לאלה שנוהלו בארה"ב. מכיון שכך, לא אובחנה הסיבה העיקרית לבצקת הנרחבת במקולה - ההצטלקויות בזגוגית. לכן הטיפולים שהומלצו לא היו אמורים לחסל את הגורם (הבלתי-ידוע) לבצקת, אלא הסתפקו בהמלצה להזרקות חוזרות לעיניים של תרופות, כגון לוסנטיס וסטרואידים, תרופות אשר רק מקטינות את הבצקת לזמן קצר, ויש צורך להזריקן לעין שוב ושוב במשך חודשים ושנים. אך הבעיה אינה נפתרת ע"י הזריקות !
לא רק זאת, אלא שמחקר אמריקאי חדש [11] בדק בקפידה את אותו מחקר מרכזי הרב-לאומי הראשון מ-2010 [8,9]. החוקרים מדווחים [11] כי למרות הפרסומים המקוריים האופטימיים [8,9], שרוב העולם נהג לפיהם, מסתבר שבכ-40% מהמטופלים לא היה שיפור בבצקת (!), וב-30% היה שיפור חלקי בלבד, וכמובן זמני. החוקרים [11] ממליצים שיש לבדוק גם טיפולים אחרים.
הטיפול המומלץ לבצקת המקולה כפי שפרסמנו בספרות האמריקאית [4]:
על סמך הממצאים ב-OCT בתלת-מימד הנבדק על פני שטח נרחב:
א) כשקיימות הצטלקויות בזגוגית יש לשקול להסיר את ההצטלקויות הללו
בניתוח הנקרא ויטרקטומי, שהצלחתו גבוהה וארוכת-טווח [7,12-14], או לחילופין - רק לעקוב אחר
שינויים, וללא ניתוח, בהתאם למקרה.
ב) מאידך, אם
הוכח בוודאות - ובבדיקה בתלת-מימד נרחב בלבד - כי אין משיכות בזגוגית,
הטיפול המומלץ לבצקת הינו טיפול לייזר נרחב למקולה ("גריד לייזר"),
שהצלחתו בתנאים אלו גבוהה וארוכת-טווח [15].
אם יינתנו
בשוגג זריקות חוזרות לעין או טיפול בלייזר כשקיימות (אך לא אובחנו) הצטלקויות
זגוגית - אין כמובן לצפות לכל שיפור, ולעתים אף תופיע החמרה בבצקת ובראיה.
ניתן להעריך כי עם האישור בארה"ב לשימוש ב-OCT בתלת-מימד,יתאימו גם שם את הטיפול הנכון לבצקת המקולה במחלות השונות ושישפיע לתקופה ארוכה.
אוסיף עוד כי בהמשך למחקרינו בתלת-מימד, החלו לאחרונה לבצע את אותם ניתוחי ויטרקטומי בעזרת OCT בתלת-מימד המותקן על מיקרוסקופ הניתוח. פרופ' בינדר כותבת [16] כי בניתוח ניתן לראות בברור הצטלקויות בזגוגית המושכות את הרשתית. אולם, את ההצטלקויות אלה ניתן הרי לאבחן בבדיקה בתלת-מימד עוד לפני הניתוח. כך ניתן יהיה להקדים את הניתוח ולחסוך חודשים ושנים של טיפולים מיותרים והחמרת הבצקת והראיה.
אוסיף עוד כי בהמשך למחקרינו בתלת-מימד, החלו לאחרונה לבצע את אותם ניתוחי ויטרקטומי בעזרת OCT בתלת-מימד המותקן על מיקרוסקופ הניתוח. פרופ' בינדר כותבת [16] כי בניתוח ניתן לראות בברור הצטלקויות בזגוגית המושכות את הרשתית. אולם, את ההצטלקויות אלה ניתן הרי לאבחן בבדיקה בתלת-מימד עוד לפני הניתוח. כך ניתן יהיה להקדים את הניתוח ולחסוך חודשים ושנים של טיפולים מיותרים והחמרת הבצקת והראיה.
לסיכום: מכשיר ההדמיה OCT הייחודי המאפשר קבלת תמונות וסרטוני וידאו בתלת-מימד בשטח נרחב מאפשר טיפול בגורם לבצקת וכך משנה לחלוטין את התוצאות ואת מהלך המחלה.
ספרות
1. Ophir A, Martinez
MR, Mosqueda P, Trevino A. Vitreous traction and
epiretinal membranes in diabetic macular oedema using spectral-domain optical
coherence tomography. Eye 2010;24:1545-53.
2. Martinez MR, Ophir A. Extrafoveal
traction in retinal vein occlusion using spectral domain optical coherence
tomography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011;249:811-20.
3. Ophir A, Martinez MR. Epiretinal membranes and incomplete posterior vitreous detachment in
diabetic macular edema, detected by spectral-domain optical coherence
tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:6414-20.
4. Ophir A. Full-Field
3-D Optical coherence tomography imaging and treatment decision in diffuse
diabetic macular edema. Invest ophthalmol Vis Sci 2014;55:3052-3.
5. Adhi M,
Badaro E, LIiu JJ, et al. Three-dimensional enhanced imaging of vitreoretinal
interface in diabetic retinopathy using swept-source optical coherence
tomography. Am J Ophthalmol. 2016;162:140-9.
6. Ascaso FJ, Padgett E, Nתסez
E, et al. Branch retinal vein occlusion and vitreovascular traction: a
preliminary spectral domain OCT case–control study. Graefe's Arch Clin Exp
Ophthalmol. 2014;252:375-81.
7. Kashani AH, Zhang Y, Capone A, et al. Impaired retinal perfusion resulting from
vitreoretinal traction: A mechanism of retinal vascular insufficiency. OSLI
Retina, 2016;47:215-23.
8. The Diabetic Retinopathy Clinical Research
Network, Elman MJ, Aiello LP, et al. Randomized trial evaluating ranibizumab
pus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic
macular edema. Ophthalmology 2010;117:1064-77.
9. The
Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Intravitreal ranibizumab for diabetic macular
edema with prompt vs deferred laser treatment: 3-year randomized trial results.
Ophthalmology 2012;119:2312–8.
10. Diabetic Retinopathy Clinical
Research Network, Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for
diabetic macular edema. NEJM 2015: 26;372:1193-203.
11. Early and long-term responses to Anti-VEGF therapy in diabetic macular edema. Analysis of protocol I data. Gonzales VH, Campbell J, Holekamp NM, et al. AJO 2016, Sept. 16 (ahead of print). 12. Lewis H, Abrams GW, Blumenkranz MS, Campo RV. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloidal traction. Ophthalmology 1992;99:753-9. 13. Kroll P, Wiegand W, Schmidt J. Vitreopapillary traction in proliferative diabetic vitreoretinopathy. Br J Ophthalmol 1999;83:261-4. 14. Ophir A. Letter to the Editor: Vitreoretinal traction, extrafoveal traction, vascular insufficiency and macular edema. OSLI Retina, 2016;47:703.
11. Early and long-term responses to Anti-VEGF therapy in diabetic macular edema. Analysis of protocol I data. Gonzales VH, Campbell J, Holekamp NM, et al. AJO 2016, Sept. 16 (ahead of print). 12. Lewis H, Abrams GW, Blumenkranz MS, Campo RV. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloidal traction. Ophthalmology 1992;99:753-9. 13. Kroll P, Wiegand W, Schmidt J. Vitreopapillary traction in proliferative diabetic vitreoretinopathy. Br J Ophthalmol 1999;83:261-4. 14. Ophir A. Letter to the Editor: Vitreoretinal traction, extrafoveal traction, vascular insufficiency and macular edema. OSLI Retina, 2016;47:703.
15. Ophir A, Hanna R, Martinez MR. Importance of 3-D image reconstruction of
spectral-domain OCT on outcome of grid laser photocoagulation for diffuse diabetic
macular edema. Int J Ophthalmol 2013;6:836-43.
16. Binder S. Intraoperative OCT improves ophthalmic surgery. Bio Optics world: 23/3/2015.
