סוף-סוף: מרפא ארוך-טווח לבצקת הרשתית בסוכרת. פרופ' א. אופיר

פריצת דרך: מרפא לבצקת המקולה בסוכרת ללא זריקות חוזרות לתוך העין.

במחקרינו בשנים האחרונות, שפורסמו בעיתונות הרפואית הבינלאומית, גילינו את המנגנון העיקרי להיווצרות הבצקת במרכז הרשתית בסוכרת, שלא ניתנה עד כה לריפוי. על סמך ממצאים אלו ניתן סוף-סוף לטפל ולהשיג מרפא ארוך טווח לבצקת הרשתית בסוכרת. 

הצטברות נוזלים ("בצקת") במרכז הראיה ("מקולה") ברשתית, או "בצקת המקולה", הינה הסיבה העיקרית להחמרה משמעותית בראייה בחולי סוכרת, והיא גם הגורם העיקרי לאיבוד ראייה בגיל העבודה בעולם. הבצקת נגרמת מדלף של כלי דם פגועים במקולה. כאשר הבצקת מקומית ומוגבלת ונגרמת מכלי דם קטנטנים ("מיקרואנוריזמות") ניתן לטפל בה בטיפול בלייזר לנקודות הדלף. אולם הבצקת השכיחה והחמורה היא "בצקת נרחבת" [ DIFFUSE MACULAR EDEMA ] שמופיעה עקב דלף נרחב מכלי דם גדולים יותר במקולה.

עד לאחרונה לא היתה ידועה הסיבה לדלף נרחב זה, ולכן גם הטיפולים השונים לייבוש הבצקת לא היו יעילים. טיפולים אלו כללו:
א) טיפול בלייזר על-פני שטח נרחב במקולה ("גריד-לייזר"). אולם טיפול זה היה יעיל בכ-15-20% מהמקרים, אך עם החמרה באחוז דומה בעיניים אחרות עקב הטיפול;  
ב) הזרקה חוזרת ונשנית של תרופות שונות לתוך העין, כגון אבסטין ועוד, בד"כ כל מספר שבועות. אולם מכיון והשפעתן של תרופות אלו היא זמנית יש צורך להזריק שוב ושוב לאורך שנים, על כל הסיכונים הכרוכים בכך. ועוד, בד"כ השיפור הקצר לאחר כל זריקה הוא אף חלקי בלבד ועדיין נותרת בצקת לאחר הזריקה. בנוסף – טיפולים אלו יקרים, ותרופות חדשות בד"כ הן יקרות יותר, אך גם השפעתן נותרה לרוב זמנית וחלקית.  
ג) ניתוח להסרת הזגוגית הסמוכה לרשתית, הנקרא "ויטרקטומי". ניתוח זה נמצא בד"כ מוצלח  ויעיל לאורך שנים בייבוש הבצקת במקולה. אולם מכיון שבד"כ בוצע הניתוח מאוחר מידי ורק לאחר שנוסו כל הטיפולים האחרים (זריקות ולייזר) במשך תקופה ארוכה – הנזק לתאי הראייה ברשתית היה כבר בלתי הפיך והראיה נותרה ירודה או עם שיפור חלקי בלבד, למרות שהמקולה התייבשה. המצב היחיד בו בוצע הניתוח בשלב מוקדם ונמצא לכן יעיל היה כאשר אובחנה משיכה מכנית של מרכז המקולה ע"י ממברנות (הצטלקויות עדינות) ב"זגוגית", רקמה הנמצאת בסמוך לרשתית. המשיכה המרכזית במקולה גורמת לנזק נרחב בכלי הדם במקולה, ודליפתם כאמור גורמת לבצקת הנרחבת.

את תוצאות מחקרינו פורצי-הדרך, שפורסמו בעיתונות המקצועית העולמית מאז שנת 2009, סיכמתי לאחרונה (2014) בג'ורנל המקצועי האמריקאי רב-היוקרה IOVS (מראה-מקום בסוף הכתבה). לאחרונה הסברתי בהרחבה את ממצאינו אלו גם בכנס-הדרכה בינלאומי שנערך ביוון (יוני 2015; ה"לינק" נרשם בסוף הכתבה). במחקרינו השתמשנו במכשור הדמיה (OCT) שונה לחלוטין ממכשירי ה-OCT המקובלים, ובגישת בדיקה שונה. מכשור וגישה זו מאפשרים קבלת תמונות וסרט-וידאו בתלת-מימד של כל מרחב השדה הנבדק. כך גילינו לראשונה שהבצקת-הנרחבת במקולה נגרמת בעיקר מסיבה מכנית - משיכת המקולה או עצב הראיה ע"י ממברנות הזגוגית, כשמוקד המשיכה נמצא במקומות שמחוץ למרכז המקולה (""EXTRAFOVEAL TRACTION). ברוב מכשירי ה-OCT לא ניתן לאבחן משיכות אלו ואת הקשר שלהן לבצקת-הנרחבת. מצאנו ששכיחות משיכת ממברנות ע"י הזגוגית היא בכ-75% ממקרי הבצקת-הנרחבת!

על סמך ממצאינו, לפנינו הפרוטוקול המוצע למרפא ארוך-טווח בבצקת-הנרחבת במקולה של חולי סוכרת, כפי שפרסמנו בג'ורנאל IOVS:

     1. אם מאובחנת משיכה בכל אזור שהוא במקולה או בעצב הראיה ע"י ממברנות בזגוגית, והוכח הקשר של המשיכה לבצקת במרכז המקולה, יש לשקול להסירן בניתוח ויטרקטומי כדי לייבש את המקולה; הניתוח מבוצע לרוב בהרדמה חלקית או מקומית, ויעילותו בד"כ גבוהה לאורך שנים.  

עם זאת, למרות שאובחנה משיכה ע"י ממברנות, קיימים מקרים רבים בהן הראיה טובה-יחסית והבצקת אינה חמורה; במקרים אלו ניתן לעיתים-קרובות לבצע מעקב בלבד וללא כל התערבות. במקרים שקיימות משיכות אלו, הרי שטיפולים בזריקות או בלייזר יכולים אף להחמיר את המשיכה ואת הבצקת, ולכן יש בד"כ להימנע מהם.

     2.  במקרי בצקת-נרחבת, לאחר שהבהרנו חד-משמעית בגישה החדשנית כי אין משיכות ע"י ממברנות זגוגית (כ-25% מהמקרים) – מבצעים טיפול נרחב בלייזר," גריד–לייזר". טיפול זה נמצא יעיל במקרים אלו לייבוש ארוך-טווח של המקולה.

     3. ככלל, וכפי שפרסמנו (ב-IOVS), אין אינדיקציה רפואית להזרקה לעין של תרופות שונות המוצעות כיום לטיפול בבצקת המקולה בסוכרת.  

Ref. 1:  A. Ophir. Full-Field 3-D Optical Coherence Tomography Imaging and Treatment Decision in Diffuse Diabetic Macular Edema. Investigative Ophthalmology & Visual Sciences 2014;55:3052.

Link to the 2-part presentation: 

5ο Διεθνές Θερινό Σχολείο Υαλοειδούς-Αμφιβληστροειδούς στη Θεσσαλονίκη

פרופ' אבינועם אופיר: לייזר לבצקת הרשתית בסוכרת?

רפואת העיניים נמצאת בתקופה חדשה-יחסית בכל הקשור בטיפול בבצקת הנרחבת במרכז הראייה שברשתית, הגורמת לפגיעה מתקדמת בראייה: בשנים האחרונות התווספו תרופות חדשות לטיפול בבצקת זו, בין אם הבצקת נגרמה מסוכרת או מסיבות אחרות, כגון לאחר טרומבוזה (חסימה) ורידית ברשתית, ועוד. אבל, יעילותן של התרופות המוזרקות לתוך העין, כידוע, זמנית בד"כ ויש צורך בהזרקות חוזרות אחת למספר שבועות. בנוסף, טיפולים אלו כרוכים לעתים בסיבוכים, ומעת לעת בסיבוכים די-קשים. אולם במקביל, אנו נמצאים גם בתקופה של חידושים משמעותיים במכשור האבחנתי בשיטות ההדמיה השונות של זגוגית ורשתית העין. מסתבר כי רוב המחקרים שהציגו את היעילות הזמנית והחלקית בד"כ של התרופות המוזרקות, התבססו  על מחקרים במכשירי הדמייה מהדור הישן יותר, בעוד שהחידושים המהפכניים שבמכשור ההדמיה החדש, שהינם בעלי משמעות קלינית חשובה, לא באו עדיין למעשה לידי ביטוי בהיבט המחקרי והקליני הרחב.

ואכן, עד לימים אלו לא ידוע ברוב המרכזים בעולם באיזה מהטיפולים לבחור: האם לטפל בבצקת הנרחבת בסוכרת בלייזר? אולם הצלחת הטיפול בלייזר בעולם הינה 15-25% בלבד! ואם הוחלט על לייזר אך הטיפול לא הועיל – האם לנסות לייזר שוב הפעם? ואם הוחלט על הזרקת תרופות – הבעיות ידועות, כאמור. ואם בכל זאת מחליטים על הזרקות חוזרות - באיזה תרופה לבחור? ומתי לעבור לתרופה אחרת אם הראשונה אינה יעילה? כמה זמן להמשיך בזריקות עד שעוברים לטיפול אחר? ואולי להעדיף ניתוח? ואם כן, האם לבצע ניתוח בשלב מוקדם של הבצקת? או לחכות ולהסתכן? וכד'. הסיבה לחוסר יכולת החלטה מושכלת וחד-משמעית היא מכיוון שמנגנון היווצרות הבצקת הנרחבת לא היה ברור (אף שהועלו תיאוריות שונות במשך שנים רבות). בעקבות זאת, הטיפולים השונים היו יעילים רק בחלק מהחולים, אצל אחרים טיפולים אלו אפילו החמירו את הבצקת, הזריקות היו יעילות בד"כ למספר שבועות בודדים, הטיפול בלייזר היה לעתים קרובות בלתי יעיל ואף גרם להחמרה בחלק מהמקרים, והניתוח הרתיע רבים, בעיקר כשידוע היה שיש אפשרות לנסות את הטיפולים האחרים. מנגד,

הבעיה – גורם הזמן: ככל שהבצקת ממושכת יותר, השינויים הולכים בד"כ ומחמירים בעין, והופכים בהדרגה לבלתי-הפיכים.

בשימוש בגישת הדמייה חדשנית, ובהמשך – במכשור הדמייה חדשני וייחודי המאפשר סריקה של כל נקודה ונקודה באזור הנבדק שברשתית, וביכולת לקבלה של תמונת השדה בתלת- מימד, מצאנו בשנים האחרונות ופרסמנו בספרות העולמית לראשונה בעולם (ראו רשימת פרסומים) את המנגנון העיקרי להיווצרות הבצקת הדיפוזית ברשתית, הן בסוכרת והן במצבים נוספים. מדובר במשיכת מרכז הרשתית (= המקולה) ע"י הצטלקויות עדינות בזגוגית הסמוכה, בנקודות מגע באזורים שלא נבדקו ונחקרו קודם לכן ("extrafoveal traction”), ולכן לא אובחנו. מחקרינו מלמדים כי שכיחות משיכת המקולה ע"י קרומים אלו מופיעה בלמעלה מ- 50% מהעיניים עם בצקת נרחבת במקרי סוכרת. תמונה בתלת-מימד של אזורי המשיכה מאפשרת לקבל את תמונת המצב המלאה של השדה, ולא בחתכים נפרדים ובד"כ בודדים כפי שהיה עד מחקרינו ועדיין נעשה במקומות רבים בעולם.. ואכן, ממחקר רב-מרכזי באירופה על 870 עיניים עם בצקת במקולה בסוכרת שפורסם לאחרונה (ראו כתבה נפרדת), ניתן להסיק כי רוב מקרי הבצקת בסוכרת מקורם מכאני, עקב משיכות הרשתית.

תוצאות טיפולינו בלייזר לבצקת הרשתית הסוכרתית, שפרסמנו לאחרונה (2013) ושהצגנו קודם לכן ב-2 כינוסים בינלאומיים, לאחר ששללנו נוכחות משיכות של הרשתית, העלו כי שיעור ההצלחה מגיע במקרים המתאימים ל- 78% לאחר עד שנתיים של מעקב. זהו שיפור גדול ודרמטי לעומת התוצאות שפורסמו עד היום בספרות (15-25% בלבד). חשיבות רבה נוספת במחקרנו זה: לראשונה אנו גם יודעים מהן הסיבות וכיצד לטפל במדויק ב-22% מהעיניים האחרות בהם הצליח הטיפול בלייזר אך הבצקת התחדשה לאחר חודשים של הצלחת הטיפול. גם עובדה זו לא היתה ידועה קודם לכן, ולכן התוצאות בשיטתנו טובות בהרבה מבעבר.

בחודש מאי 2014 פרסמנו בג'ורנאל אמריקאי, מהחשובים ביותר ברפואת עיניים, הסבר מפורט על שיטת הבדיקה כפי שאנו מבצעים במשך מספר שנים, במה השיטה שהיתה נהוגה עד היום אינה נכונה, מדוע האבחנה שלנו לכן מדויקת הרבה יותר מבעבר ומאפשרת טיפול מדויק בחולים עם בצקת המקולה בסוכרת ובהתאם לגורם לבצקת בכל מקרה ומקרה, וכיצד היא מונעת טיפולים שגויים במשך שנים. 

אכן, התבהרה התמונה וההתקדמות דרמטית!

רשימת פרסומינו לגבי משיכות זגוגית במקרי בצקת נרחבת במרכז הרשתית (= "מקולה").

1.   Ophir A.  Full-field 3-D optical coherence tomography imaging and treatment decision in diffuse diabetic macular edema. Invest Ophthalmology Vis Sci. 2014;55:3052-3.

2. Ophir A, Hanna R, Martinez MR. Importance of 3-D image reconstruction of spectral domain OCT on outcome of grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Int J Ophthalmol 2013;6(6):836-43.

3. Ophir A, Martinez MR. Epiretinal membranes and incomplete posterior vitreous detachment in diabetic macular edema, detected by spectral-domain optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Aug 16;52(9):6414-20.

4.     Martinez MR, Ophir A. Pseudophakic cystoid macular edema associated with extrafoveal vitreoretinal traction. Open Ophthalmol J. 2011;5:35-41.

5.     Martinez MR, Ophir A. Extrafoveal traction in retinal vein occlusion using spectral domain optical coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011 Jun;249(6):811-20.

6.     Ophir A, Martinez MR, Mosqueda P, Trevino A. Vitreous traction and epiretinal membranes in diabetic macular oedema using spectral-domain optical coherence tomography. Eye (Lond). 2010 Oct;24(10):1545-53.

7.     Ophir A, Trevino A, Martinez MR. Extrafoveal vitreous traction associated with branch retinal veiמ occlusion. Eur J Ophthalmol. 2010 Jul-Aug;20(4):733-9.

8.     Trevino A, Martinez MR, Ophir A. Chronic macular edema associated with extrafoveal vitreoretinal traction. Int J Ophthalmol. 2010;3(4):321-5.

9.     Fatum S, Trevino A, Ophir A. Non-diabetic diffuse macular edema associated with extrafoveal vitreous traction. Isr Med Assoc J. 2009 May;11(5):286-90.

      10.     Ophir A, Trevino A, Fatum S. Extrafoveal vitreous traction associated with diabetic diffuse macular                         oedema. Eye (Lond). 2010 Feb;24(2):347-53.

תמונה בתלת-מימד: בצקת נרחבת של מרכז הרשתית בעין של חולה סוכרת. הקרומים העדינים (מסומנים בחיצים) מושכים את הרשתית הבצקתית (כוכבית) במספר אזורים. הזרקת תרופות חוזרת לעין זו או טיפול בלייזר לא ישפרו את הבצקת הנרחבת, אלא עלולים אף להחמירה.

פרופ' אבינועם אופיר: בצקת הרשתית בסוכרת - זריקות אווסטין או לייזר?

פריצת דרך בבצקת הרשתית בסוכרת: זריקות לעין או לייזר?

פרופסור אבינועם אופיר

מחקר רב-מרכזי הראה לראשונה את היעילות המועטה-יחסית בזריקות לעין של תרופות שונות בבצקת הסוכרתית.

הסיבה העיקרית לירידה ניכרת בראייה של חולי סוכרת הינה הצטברות נוזלים במרכז הראייה שברשתית, ובשפה מקצועית - "בצקת המקולה".

הטיפולים השונים בבצקת הנרחבת במקולה הסוכרתית הינם:

א. טיפול בלייזר למקולה ("גריד"-לייזר), אולם שיעור ההצלחה היה עד לאחרונה נמוך, פחות מ-25%;

ב. זריקות של תרופות שונות לתוך העין מידי מספר שבועות, אולם הצלחת הטיפולים בד"כ חלקית וזמנית;

ג. ניתוח זגוגית-רשתית: ניתוח ויטרקטומי.

כמו בכל מחלה, חשיבות עליונה להצלחת הטיפול היא אבחון הגורם לבצקת והתאמת הטיפול כך שתובטח הצלחתו המירבית. בשיטות חדשניות ובעזרת ציוד הדמיה OCT תלת-מימדי, השונה בתכונותיו מרוב מכשירי ה-OCT האחרים, פרסמנו אנו לראשונה בעיתונות המקצועית העולמית (רשימת פרסומינו) את הגורם השכיח להיווצרות הבצקת במקולה בחולי הסוכרת. מחקרינו מלמדים כי היווצרות הבצקת במקולה הסוכרתית יכולה להיגרם בלמעלה מ- 50% מהעיניים עקב משיכת הרשתית ע"י הצטלקויות או קרומים עדינים בזגוגית הצמודה לרשתית (תמונה).

ניתן לצפות כי במקרים של משיכות, טיפול תרופתי ישפיע על הבצקת באופן חלקי ולזמן קצר בלבד (מספר שבועות) או בכלל לא, כיון שטיפולים אלו אינם מסירים את הקרומים המושכים, אלא רק סוגרים את אזורי הדלף מכלי הדם באופן זמני. מאידך, טיפולים אלה עלולים לעתים להזיק. יש גם לצפות כי טיפול בלייזר בנוכחות של משיכות שלא אובחנו, לא ישפר כלל את הבצקת, אלא עלול לעתים אף להחמירה. עקב ההבדל בתוצאות ע"י הטיפול בלייזר לעומת זריקות (זמניות וחלקיות), הייתה תקופה בה המליצה הספרות שלא לטפל כלל בלייזר לבצקת הנרחבת בסוכרת, אלא להתחיל בזריקות, ולבצע ניתוח כאשר הכל נכשל. ואכן, קיימים מרכזים שונים בעולם שמטפלים עדיין אך ורק בזריקות שונות לעין וללא טיפול בלייזר. מתברר כיום שזיהוי ההצטלקויות המושכות את הרשתית וגורם לבצקת משנה לחלוטין את הגישה הטיפולית בבצקת הכרונית של הרשתית בסוכרת. 

ואכן, מחקר אירופאי רב-מרכזי בוצע לאחרונה ותוצאותיו פורסמו בחודש ספטמבר 2012. המחקר כלל  870 מטופלים ב-60 מרכזים רפואיים. המחקר הוכיח את עדיפות ניתוחי ויטרקטומי באופן מאד משמעותי לעומת הטיפול בזריקות לעין בבצקת הסוכרתית, בממוצע. בפעם הראשונה בעולם הושוו כאן תוצאות הזרקת תרופות שונות לתוך העין לעומת ניתוחי זגוגית-רשתית או טיפול בלייזר למקולה במקרי הבצקת בסוכרת. כלומר, הטיפול המועדף במקרי משיכת רשתית יהיה בד"כ ניתוחי, או לעתים - מעקב בלבד. עוד מסתבר, כי ניתוח בשלב מאוחר יכול להיות מאוחר מידי, עקב שינויים בלתי-הפיכים שהופיעו ברשתית. 

ממצאי מחקרינו, שלימדו על השכיחות המאד-גבוהה של משיכת הרשתית במקרי בצקת נרחבת במרכז הרשתית בסוכרת, תומכים ומסבירים את תוצאות המחקר האירופאי, כלומר: חלק גדול ממקרי הבצקת יגיב רק לניתוח. אם קיימות משיכות, אין לצפות ברוב המקרים לשיפור הבצקת לאורך זמן בעקבות זריקות חוזרות של תרופות  כי התרופות אמנם סותמות את אזור הדליפה מכלי הדם ולהיווצרות הבצקת, אך  באופן זמני. מאידך, טיפול בלייזר למקולה במקרים של משיכות רשתית אמור שלא להועיל כלל.

מאידך, ברור כי לא כל מקרה של בצקת נרחבת במקולה של חולי סוכרת זקוק לניתוח. ממצאינו והאבחון  של המשיכות מלמדים באילו מקרים יש לשקול ניתוח או לעקוב ללא התערבות, ובאילו מקרים יש לטפל ע"י לייזר למקולה (שהינו טיפול שונה מהטיפול בלייזר להיקף הרשתית -PRP, שמטרתו למנוע צמיחה של כלי-דם ודימום). מצאנו אנו לראשונה, וכפי שפרסמנו ב-2013, כי שיעור ההצלחה בטיפול בלייזר למקולה הבצקתית כאשר אין משיכות רשתית, מגיע במקרים שאין משיכות רשתית ל- 78% לאחר עד שנתיים של מעקב(!). זאת, לעומת הצלחה של 15% עד 25% בטיפול במקולה בלייזר עד היום, כאשר לא זוהו קרומי המשיכה לפני הטיפול בלייזר. 

המשמעות: בניגוד לעבר, טיפול בלייזר למקולה לאחר אבחון מדויק משפר מאד את ההצלחה לטיפול בבצקת לאורך זמן, ולחסוך טיפולים במשך שנים וסיבוכים קשים ומיותרים. 

תמונה ב-OCT תלת מימד:

בצקת נרחבת ברשתית הסוכרתית עקב משיכת קרומים. מוקדי המשיכה נמצאים מחוץ למרכז המקולה.

קרום זגוגית רחב צמוד לרשתית, מרים אותה ב-2 נקודות מגע הנמצאות כ-2.5 מ"מ ממרכז הרשתית (EXTRAFOVEAL TRACTION) וגורם לבצקת הנרחבת במקולה. טיפול יחידי במקרים אלו – הסרת הקרום המושך את הרשתית בניתוח. לעומת זאת, זריקות חוזרות של תרופות לתוך העין או טיפול בלייזר למקולה לא ישפרו את הבצקת לאורך זמן, מכיון שטיפולים אלו לא יסירו את קרום המשיכה.

רשימת פרסומינו לגבי משיכות זגוגית במקרי בצקת נרחבת במרכז הרשתית (= "מקולה").

1.   Ophir A.  Full-field 3-D optical coherence tomography imaging and treatment decision in diffuse diabetic macular edema. Invest Ophthalmology vis sci. 2014;55:3052-3.

2. Ophir A, Hanna R, Martinez MR. Importance of 3-D image reconstruction of spectral domain OCT on outcome of grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Int J Ophthalmol 2013;6(6):836-43.

3. Ophir A, Martinez MR. Epiretinal membranes and incomplete posterior vitreous detachment in diabetic macular edema, detected by spectral-domain optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Aug 16;52(9):6414-20.

         4. Martinez MR, Ophir A. Pseudophakic cystoid macular edema associated with 

              extrafoveal vitreoretinal traction. Open Ophthalmol J. 2011;5:35-41.

        5. Martinez MR, Ophir A. Extrafoveal traction in retinal vein occlusion using     

              spectral domain optical coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp      

             Ophthalmol. 2011 Jun;249(6):811-20.

        6. Ophir A, Martinez MR, Mosqueda P, Trevino A. Vitreous traction and 

             epiretinal membranes in diabetic macular oedema using spectral-domain    

              optical coherence tomography. Eye (Lond). 2010 Oct;24(10):1545-53.

        7.  Ophir A, Trevino A, Martinez MR. Extrafoveal vitreous traction associated     

          with branch retinal veiמ occlusion. Eur J Ophthalmol. 2010 Jul-Aug;20(4):733-9.

        8.  Trevino A, Martinez MR, Ophir A. Chronic macular edema associated with 

             extrafoveal vitreoretinal traction. Int J Ophthalmol. 2010;3(4):321-5.

        9. Fatum S, Trevino A, Ophir A. Non-diabetic diffuse macular edema associated 

            with extrafoveal vitreous traction. Isr Med Assoc J. 2009 May;11(5):286-90.

            10.  Ophir A, Trevino A, Fatum S. Extrafoveal vitreous traction associated with      

                   diabetic diffuse macular oedema. Eye (Lond). 2010 Feb;24(2):347-53.

  כתבות נוספות:

* לייזר לבצקת הרשתית.* בשורות חדשות, ועוד.