פריצת דרך בבצקת הרשתית בחולי סוכרת: זריקות, או לא להזריק?
פרופ' אבינועם אופיר
מחקר רב-מרכזי הראה יעילות מועטה-יחסית בהזרקת תרופות לעין בבצקת הסוכרתית
הסיבה העיקרית לירידה ניכרת בראייה של חולי סוכרת הינה הצטברות נוזלים במרכז הראייה שברשתית, ובשפה מקצועית - "בצקת המקולה".
הטיפולים השונים בבצקת הנרחבת במקולה הסוכרתית הינם:
א. טיפול בלייזר למקולה ("גריד"-לייזר), אולם שיעור ההצלחה היה נמוך עד לאחרונה - פחות מ-25%;
ב. טיפול באמצעות הזרקות מידי מספר שבועות של תרופות שונות לתוך העין. אולם הצלחת הטיפולים בד"כ חלקית וזמנית ועם פוטנציאל לסיבוכים;
ג. ניתוח זגוגית-רשתית.
בשנים האחרונות המליצו מחקרים שונים, שנוהלו בעיקר בארה"ב, על טיפול בהזרקות חוזרות לעין של תרופות שונות, כטיפול מרכזי בבצקת המקולה בסוכרת. אולם, הצלחת הטיפולים הללו הינה בד"כ חלקית וזמנית ואף עלולה לגרום לסיבוכים, הן בעיניים והן מערכתית. יש לציין כי רוב המחקרים הגדולים הללו בוצעו בציוד OCT ובשיטות שלא איפשרו אבחון מדויק ומיטבי של הקרומים המושכים את הרשתית כאשר מיקומם היה מחוץ למרכז המקולה.
כמו בכל מחלה, חשיבות עליונה להצלחת הטיפול היא אבחון הגורם לבצקת והתאמת הטיפול כך שתובטח הצלחתו המירבית. בעזרת ציוד ההדמיה OCT התלת-מימדי והשונה בתכונותיו מרוב מכשירי ה-OCT האחרים, ובשיטות חדשניות, איבחנו אנו לראשונה (ב-2009) את הגורם השכיח להיווצרות הבצקת במקולה בחולי הסוכרת. מחקרינו שפורסמו בעיתונות המקצועית העולמית (ראו רשימת פרסומים) מלמדים כי היווצרות הבצקת במקולה הסוכרתית יכולה להיגרם בלמעלה מ- 50% מהעיניים עקב משיכת הרשתית ע"י הצטלקויות או קרומים עדינים בזגוגית הצמודה לרשתית (תמונה). ניתן לצפות כי במקרים אלו, טיפול תרופתי או טיפול ב"גריד"-לייזר ישפיע על הבצקת באופן חלקי ולזמן קצר בלבד, אם בכלל, כיון שטיפולים אלו אינם מסירים את הקרומים המושכים. מאידך, טיפול תרופתי או בלייזר בעיניים בהם יש קרומי-משיכה עלול להחמיר עוד יותר את הבצקת שברשתית.
ואכן, מחקר אירופאי רב-מרכזי, ובלתי תלוי בתעשייה, בוצע לאחרונה והוכיח את עדיפות המשמעותית של ניתוחים מול הטיפול בזריקות לעין בבצקת הסוכרתית. המחקר כלל 870 מטופלים ב-60 מרכזים רפואיים. בפעם הראשונה בעולם הושוו תוצאות הזרקת תרופות שונות לתוך העין לעומת ניתוח זגוגית-רשתית או טיפול ב"גריד"-לייזר במקרי הבצקת בסוכרת. התוצאות פורסמו בחודש ספטמבר 2012 ודיווחו כי יעילות ההזרקות השונות התוך-עיניות בשיפור חדות הראייה לאורך זמן היתה מועטה ואף מלווה בסיכונים. לעומת זאת, נמצא שהניתוח הביא להצלחה משמעותית בשיפור הראייה, וגבוהה בהרבה מהטיפול בזריקות. הניתוחים (ניתוחי "ויטרקטומי") להסרת המשיכות מבוצעים לרוב בהרדמה מקומית או חלקית, שיעור ההצלחה בהם גבוה, ובעיקר אם מבוצעים מוקדם יותר, והסיבוכים בהם מועטים-יחסית ובד"כ ניתנים לפיתרון.
ממצאי מחקרינו, על נוכחות שכיחה מאד של קרומי-משיכה בזגוגית הגורמים לבצקת, תומכים ומסבירים את תוצאות המחקר האירופאי וההצלחה הניתוחית. מחקרינו גם מסבירים את אי-ההצלחה לאורך זמן בחלק גדול מהטיפולים החוזרים בתרופות שונות המוזרקות לעין.
מאידך, ברור כי לא כל מקרה של בצקת נרחבת במקולה של חולי סוכרת זקוק לניתוח. ממצאינו והאבחון של המשיכות באמצעות OCT בתלת-מימד מלמדים באילו מקרים יש לשקול ניתוח או לעקוב ללא התערבות, ובאילו מקרים יש לקבוע טיפול בבצקת המקולה ע"י "גריד"-לייזר כדי להשיג את ספיגת הבצקת לאורך זמן ניכר. יש עוד לציין שאנו מצאנו כי שיעור ההצלחה בטיפול ב"גריד"-לייזר למקולה כאשר אין משיכות רשתית, מגיע במקרים המתאימים למעל 75% לאחר עד שנתיים של מעקב, לעומת הצלחה של 25% ופחות, וסיבוכים שכיחים, כאשר לא אובחנו משיכות של הרשתית לפני הטיפול.
תמונה ב-OCT תלת מימד:
בצקת נרחבת במקולה הסוכרתית עקב משיכת קרומים. מוקדי המשיכה נמצאים מחוץ למרכז המקולה.
קרום זגוגית רחב מרים את הרשתית ב-2 נקודות מגע הנמצאות כ-2.5 מ"מ ממרכז המקולה (EXTRAFOVEAL TRACTION), וגורם לבצקת נרחבת במקולה. טיפול יחידי במקרים אלו – הסרת הקרום המושך את המקולה. לעומת זאת, הזרקה חוזרת של תרופות לתוך העין או טיפול ב"גריד"-לייזר למקולה לא ישפרו את הבצקת, אלא לפעמים למספר שבועות בלבד, מכיון שטיפולים אלו לא יסירו את קרום המשיכה.
רשימת פרסומים בנושא בצקת הרשתית בסוכרת ומשיכות הקרומים:
1. Ophir A,Hanna R,R M. Martinez.Importance of 3-D image reconstruction of spectral-domain OCT on outcome of grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Int J Ophthalmol 2013;6(6):836-43.
2. Ophir A, Martinez MR. Epiretinal membranes and incomplete posterior vitreous
detachment in diabetic macular edema, detected by spectral-domain optical coherence
tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 Aug 16;52(9):6414-20.
detachment in diabetic macular edema, detected by spectral-domain optical coherence
tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 Aug 16;52(9):6414-20.
3. Ophir A, Martinez MR, Mosqueda P, Trevino A. Vitreous traction and epiretinal membranes in diabetic macular oedema using spectral-domain optical coherence tomography. Eye (London) 2010 Oct;24(10):1545-53.4. Trevino A, Martinez MR, Ophir A. Chronic macular edema associated with extrafoveal vitreoretinal traction. Int J Ophthalmol 2010;3(4):321-5.
5. Ophir A, Trevino A, Fatum S. Extrafoveal vitreous traction associated with diabetic diffuse macular oedema. Eye (London) 2010 Feb;24(2):347-53.
