בשורות חשובות לחולי הרשתית הסוכרתית: אובחן הגורם העיקרי לבצקת הרשתית בחולי סוכרת
מאת פרופ' אבינועם אופיר
הסיבה העיקרית לירידה ניכרת בראייה בחולי סוכרת היא הצטברות נוזלים ("בצקת") במרכז הראייה שברשתיתהנקראת "מקולה", ובשפה מקצועית - "בצקת המקולה" (תמונות 1, 2). הבצקת במקולה בחולי הסוכרת הינה הסיבה העיקרית לאובדן הראייה בגיל העבודה בעולם.כ- 10 עד 15 שנה לאחר הופעת מחלת הסוכרת מפתחים 15% מהחולים בצקת במרכז הראייה שברשתית. בחולי הסוכרת הקשים יכולה שכיחות הופעת הבצקת להגיע ל-60% מהמקרים. הסימן הראשון להיווצרות הבצקת הוא ירידה בראייה. ככל שתגדל הבצקת צפויה להיווצר החמרה נוספת בראייה. תחילת ההחמרה הפיכה אך עם התקדמותה עשויה להפוך לבלתי-הפיכה.הבצקת המקולרית נחלקת לשני סוגים: בצקת ממוקמת ובצקת נרחבת ("דיפוזית"). הטיפול בבצקת הממוקמת הוא בלייזר, טיפול שנחשב מוצלח-חלקית. הבצקת הנרחבת נגרמת עקב דלף של נוזלים מכלי הדם הפגועים שברשתית הסוכרתית. הטיפול בבצקת הנרחבת מורכב יותר והצלחתו מועטה יחסית. הטיפול נעשה באחת או יותר משלוש דרכים: א. טיפול בלייזר למקולה ("גריד"-לייזר), אולם ההצלחה עד עתה הייתה פחותה מ-25% ומלווה לעיתים בסיבוכים; ב. טיפול באמצעות הזרקות חוזרות של תרופות שונות לתוך הזגוגית, ובמשך חודשים ושנים, אך בהצלחה חלקית וזמנית בדרך כלל; ג. ניתוח זגוגית-רשתית הנקרא "ויטרקטומי", הנעשה כאשר מאובחנות משיכות של הרשתית ע"י הזגוגית או כמוצא אחרון לאחר שהטיפולים האחרים לא הועילו.אולם הטיפולים השונים במחלה קשה ושכיחה זו, הפוגעת במיליוני אנשים בעולם כולו, לא פתרה את הבעיה ורבים מאד איבדו ומאבדים את ראייתם. הסיבה לחוסר ההצלחה הטיפולית ברוב מקרי הבצקת הנרחבת הינה מכיון שלא היו ידועות הסיבות להיווצרות הדלף הנרחב מכלי הדם, ולבצקת.גורמים חדשים לבצקת נרחבת במקולהכמו בכל מחלה, גם כאן החשיבות העליונה להצלחת הטיפול היא אבחון הגורם לבצקת והתאמת הטיפול הטוב ביותר. במחקרים שערכנו בשנים האחרונות באמצעות ציוד הדמיה OCT תלת-ממדי ובשיטות חדשניות, זיהינו את הגורם השכיח ביותר להיווצרות הבצקת הנרחבת בחולי סוכרת.תוצאות מחקרינו, שהתפרסמו לראשונה בעולם בעיתונות המקצועית באנגליה ובארצות הברית (רשימת פרסומים), העלו כי פגיעה בכלי הדם ברשתית הסוכרתית והיווצרות הבצקת יכולה להיגרם ביותר מ- 50% מהמקרים בעקבות משיכת המקולה (שקוטרה כ-6 מ"מ) על ידי קרומים, מעין צלקות עדינות שנוצרות בזגוגית הצמודה אליה. בניגוד לממצאים בעבר, בו אובחנו לעיתים משיכות כאלו במרכז המקולה שברשתית, הנקראת פובאה, הסתבר במחקרינו שרוב מוקדי המשיכה של המקולה נמצאים דווקא מחוץ לפובאה (תמונה 3) #, אך אלו לא אובחנו עד כה. היווצרותם של קרומי-משיכה אלו מתרחשת כתוצאה מתהליכי מחלת הסוכרת ברשתית ובזגוגית. הטיפול בלייזר או בזריקות חוזרות לתוך העין לא ישחרר את המשיכות, ולכן הטיפולים הללו בעיניים עם משיכת הרשתית צפויים להיכשל ברוב המקרים. יש לשקול, במקרים אלו של משיכות הרשתית, ביצוע של ניתוח "ויטרקטומי" להסרתן, או להישאר במעקב צמוד בלבד ובינתיים ללא טיפול נוסף, דהיינו לא לטפל בזריקות או בלייזר, אשר עלולים להחמיר עוד יותר את הבצקת.באופן טבעי, הזיהוי והאבחון של קרומים אלו מעלה באופן משמעותי את סיכוי הצלחת הטיפול המתאים בכל חולה, טיפול שמטרתו לשפר את הבצקת והראיה או לפחות לעכב את ההתדרדרות השכיחה של מחלת הרשתית, ולמנוע גם טיפולים מיותרים ולא מתאימים.חשוב לציין כי ברחבי העולם נעשו מחקרים רבים על אלפי חולים לגבי עדיפות הטיפול בתרופות שונות המוזרקות לעין לעומת תרופות אחרות וכן השוואתם לטיפול בלייזר.בדיקה יסודית של מחקרים אלה שפורסמה על ידינו בעיתונות המקצועית, מלמדת כי רוב עבודות אלה התבססו על בדיקות הדמיית הרשתית בציוד OCT דו-ממדי בלבד ובבדיקות שמרכזן בד"כ במרכז המקולה (= פובאה) בלבד. בינתיים התברר שבדיקות הדמיה אלו במכשור זה ובשיטות אלו אינן מספיקות ואינן מדויקות דיין כדי לזהות משיכות של המקולה כאשר הן ממוקמות מחוץ למרכזה(תמונה 3). מכיון שממצא קריטי זה של משיכות מחוץ למרכז המקולה לא אובחן בד"כ, לא נתאפשרה קביעת התוויות טיפוליות מדויקות במקרים אלו, וטיפולים רבים מאד לא השפיעו כלל על הבצקת או רק באופן זמני, לשבועות בודדים.
לחסוך את הזריקות התכופותמהמחקרים שלנו עולה כי יש לשקול בזהירות רבה את הטיפול המועדף לבצקת המקולרית הנרחבת בסוכרת. אבחון מדויק בעזרתOCT מתאים (לא כל מכשירי ה- OCT החדשניים מאפשרים אבחון מדויק של הקרומים בזגוגית ובתלת-מימד) וטיפול בתנאים ברורים, עתיד לשפר באחוזים גבוהים את תוצאות הטיפולים ולאורך זמן.בחירה מדויקת של הטיפול עתידה למנוע סיבוכים מיותרים והחמרת הבצקת, ולחסוך מהמטופלים זריקות רבות ותכופות לעין.תוצאות מחקרים אלו הוצגו על ידי בבתי החולים "מאונט-סיני" ו"קולומביה" בניו-יורק ובכנסים בינלאומיים, כולל באירופה ובמזרח הרחוק.#: בצקת עקב משיכה ע"י זגוגית באזורים שמחוץ למרכז המקולה נקראת בשפה המקצועית: Extrafoveal traction and edema.רשימת פרסומים בנושא בצקת הרשתית בסוכרת ומשיכות הקרומים:1. Ophir A,Hanna R,R M. Martinez.Importance of 3-D image reconstruction of spectral-domain OCT on outcome of grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema.Int J Ophthalmol 2013;6(6):836-43.
2. Ophir A, Martinez MR. Epiretinal membranes and incomplete posterior
vitreous detachment in diabetic macular edema, detected by spectral-domain optical coherence tomography. Invest Ophthal Vis Sci 2011;52(9):6414-20.
vitreous detachment in diabetic macular edema, detected by spectral-domain optical coherence tomography. Invest Ophthal Vis Sci 2011;52(9):6414-20.
3. Ophir A, Martinez MR, Mosqueda P, Trevino A. Vitreous traction and epiretinal membranes in diabetic macular oedema using spectral-domain optical coherence tomography. Eye (London) 2010 Oct;24(10):1545-53.4. Trevino A, Martinez MR, Ophir A. Chronic macular edema associated with extrafoveal vitreoretinal traction. Int J Ophthalmol 2010;3(4):321-5.5. Ophir A, Trevino A, Fatum S. Extrafoveal vitreous traction associated with diabetic diffuse macular oedema. Eye (London) 2010 Feb;24(2):347-53.
