תחקיר חדש מגלה שהטיפול המקובל בבצקת הרשתית בסוכרת - בסיכוי הצלחה נמוך. פרופ' אבינועם אופיר

גילויים חשובים מאד: תחקיר חדש בדק את הנתונים של המחקר המרכזי בטיפול בבצקת הרשתית בסוכרת, אשר המליץ לראשונה על הזרקות חוזרות לעין של לוסנטיס (המקבילה היקרה של אבסטין), שהפכו לשגרה. מסתבר מהתחקיר כי לאחר 3 שנים של זריקות חוזרות, השיפור בראיה בשני-שליש מהמטופלים היה מזערי או מוגבל!

  המחקר המרכזי בטיפול בבצקת הרשתית בסוכרת ע"י הזרקות לעין של לוסנטיס במשך שנה (פורסם ב- 2010) ואחרי 3 שנים (2012), סיכם כי הטיפול יעיל ומומלץ לכל סוגי הבצקת הסוכרתית העיקריים. ואכן כך מטפלים במקומות רבים מאד בעולם במשך שנים. אולם בתחקיר חדש של המחקרים הללו, שתוצאותיו פורסמו בכנס האקדמיה האמריקאית (AAO, נובמבר 2015), הסתבר שרק כמחצית מ-691 החולים שהתחילו במחקר המרכזי המשיכו בזריקות במשך 3 שנים. נמצא כי בשני-שלישים מ-340 החולים הנותרים, השיפור בראיה היה מזערי או מוגבל לאחר 3 שנים של הזרקות ! התחקיר החדש ממליץ להחליף את הטיפול הכושל בשלב מאד מוקדם, כי "כנראה מדובר במנגנון אחר של המחלה". חדשות ומסקנות אלה תומכות גם הן בגישה האבחנתית והטיפולית פורצת הדרך שלנו בבצקת הסוכרתית, אשר התגלתה כאן בישראל על-ידינו.

  הצטברות נוזלים (=בצקת) במרכז הרשתית (=מקולה) בחולי סוכרת הינה הגורם העיקרי לאובדן הראיה בגיל העבודה בעולם. שני סוגים עיקריים לבצקת: 1) בצקת מקומית הנובעת מדלף מכלי דם קטנים ומגיבה לטיפול בלייזר. 2) בצקת נרחבת, "דיפוזית", הגורם העיקרי לאובדן הראיה. מכיון שלא היה ידוע עד לאחרונה מהם הגורמים להיווצרותה לא היה ידוע איך לטפל בה. בד"כ ניתנים עדיין הטיפולים באופן זהה לסוגי הבצקת הדיפוזית השונים, מבלי לדעת אם ומהם סיכויי ההצלחה, ולרוב בסדר זה: א) הזרקות חוזרות לעין במשך שנים של תרופות שונות -  אבסטין, לוסנטיס, אייליה ותחליפי קורטיזון. כאשר הטיפול מאכזב הנטייה היא להחליף בין תרופות אלו ואח"כ להמשיך לחלופה הבאה; ב) טיפול לייזר נרחב ברשתית - "גריד-לייזר"; ג) ניתוח (הנקרא "ויטרקטומי"), אך הוא נעשה פעמים רבות באיחור רב, כשנוצרו כבר נזקים בלתי-הפיכים.  

 במקביל, במחקרים אשר בוצעו ע"י כותב מאמר זה וקבוצתו (פורסמו ב-  , Eye 2009, 2010ועוד) השתמשנו בשיטת הדמיית OCT חדשנית שלנו: Full-Field- 3D OCT. באבחון בשיטה זו אנו נעזרים בתמונות בתלת-מימד ובסרטוני ווידאו (תמונה), בעזרתם איבחנו לראשונה את מנגנון היווצרות הבצקת הדיפוזית בסוכרת לסוגיו:

א. בצקת דיפוזית שנגרמת עקב משיכת הרשתית: המשיכה השכיחה ביותר הינה ע"י ממברנות מצולקות הנמצאות בסמוך לרשתית (תמונה). סוגי משיכות אלו לא אובחנו קודם לפרסומינו. סה"כ שכיחות משיכות אלו ואחרות מהווה כ-75% ממקרי הבצקת הדיפוזית. הטיפול: ניתוח להסרת המשיכות. במקרים קלים ניתן לשקול טיפול רק בלייזר, ובמקרים הקלים יותר - מעקב בלבד. זריקות לעין עלולות להחמיר את המשיכה.

ב. בצקת דיפוזית שאינה-עקב-משיכת הרשתית, אלא עקב דלף נוזלים מכלי הדם הסוכרתיים.  הטיפול: מצאנו לראשונה (IJO 2013) כי טיפול נרחב בלייזר ("גריד-לייזר") הינו מיטבי ולאורך זמן. הטיפול מבוצע לאחר שמוודאים בשיטה האבחנתית החדשנית כי הבצקת אינה קשורה במשיכת ממברנות מצולקות.

מסקנות המחקרים  שלנו סוכמו בג'ורנאל האמריקאי החשוב Investigative Ophthalmology  (מאי 2014): מכיון שניתן כעת לאבחן בחולה את הגורם לבצקת, הטיפולים החיוניים הם בלייזר או בניתוח כי הם פוגעים בגורמים לבצקת, ולכן הם יעילים ולאורך זמן רב. לעומת זאת, כשהרופא לא מגיע לאבחנה מהו גורם המחלה, הטיפול הופך להיות ב"ניסוי וטעייה", שמתברר כעת כי היה אף מלווה בשיעור הצלחה נמוך!

 כך נותרה המחלוקת בספרות במשך שנים: במקומות רבים בעולם ממשיכים עדיין הטיפולים בשיטת "ניסוי וטעייה", השונה אצל רופאים שונים, כשלרוב מתחילים בזריקות, שחלקן גם מאד יקרות. ומנגד – המלצותינו, כמו שמקובל ברפואה המודרנית: תחילה – מאבחנים את הגורם לבצקת (= המחלה, כמו לדוגמה במחלת חום) ולפי אבחנה זו קובעים במדויק כיצד לטפל: בלייזר, ניתוח או במעקב בלבד.   

   המחלוקת נפתרה כנראה בכנס השנתי האחרון (נובמבר 2015) של האקדמיה האמריקאית (AAO). פרופ' דוגל וצוותו (http://www.medscape.com/viewarticle/855057) סקרו את פרטי תוצאות המחקר המרכזי של לוסנטיס, שלא פורסמו ולא היו ידועים לקורא, בדקו אותם לפי חלוקה לקבוצות וחשפו ממצאים חשובים: מסתבר כי לאחר 3 שנים של זריקות, הרוב המכריע של העיניים שנותרו במחקר כמעט ולא הגיבו כלל לטיפולים או שהגיבו באופן מוגבל בלבד, ורק חלק קטן הגיב היטב ! (אין לדעת כמה מאותם מאות חולים שפרשו מהמחקר עשו זאת עקב אי- שביעות רצון מהתוצאות, ולכן לא נכללו בחישובים של פרופ' דוגל). רוב המוצלחים המשיכו בזריקות גם לאחר 3 השנים, כי השפעת התרופה קצרת-טווח.

 לסיכום: בניגוד לטיפולים ב"ניסוי וטעייה" בבצקת הרשתית בסוכרת, כולל טיפול גורף במשך שנים בזריקות שונות לעין, גישתנו פורצת הדרך התאפשרה בזכות העובדה שגילינו בשנים האחרונות את הגורם לבצקת הדיפוזית ההרסנית.

על פי תוצאות מחקרינו, ובתמיכת הגילויים החדשים על חולשתן של זריקות חשובות בבצקת הסוכרתית, המלצתנו לטיפול וקבלת תוצאה מיטבית וארוכת-טווח בבצקת מרכז הרשתית הסוכרתית מבוססת על אבחנה של הגורם לבצקת, לפני הטיפולים:

 א) טיפול בלייזר: 1. לבצקת הדיפוזית - טיפול ב"גריד-לייזר" אם נשללו בשיטתנו משיכות הגורמות לבצקת;  2. לבצקת המקומית - טיפול בלייזר מקומי.

ב) ניתוח ויטרקטומי, ובמקרים קלים יותר - טיפול בלייזר או מעקב בלבד; כל זאת - אם אובחנו משיכות הגורמות לבצקת הדיפוזית.

ג) ככלל, אין הצדקה להזרקות חוזרת של תרופות שונות לעין, כפי שהוסבר. 

תמונה בתלת-מימד: בצקת-נרחבת בכל מרחב המקולה ((Full-field 3D OCT , שנגרמת ע"י ממברנות המושכות את המקולה באזורים שמחוץ למרכזה= משיכות אקסטרה-פובאליות

Finally: Long-term therapy without injections for Diabetic Macular Edema

Finally: A Long-lasting resorption of Diabetic Macular Edema.

Avinoam Ophir, MD [ ophir45avi@gmail.com ]

  

In our experiments during the recent years, which were published in the Ophthalmic literature, we disclosed the major cause of the blinding pathology, the intractable diffuse diabetic macular edema. Based on these it became possible to achieve a long-lasting resorption of the macular edema.

Accumulation of fluids at the center of the retina, or "macular edema", is the major cause of visual loss in diabetic patients and is the leading cause of vision loss in the working population, worldwide. Until recently the cause of the most common and severe type of diabetic macular edema, the widespread "diffuse" type, was obscure, and therefore the various treatments to dry the edema are unsatisfactory. These are:
1. Grid-laser to the macula. The outcome of thatvtreatment when all eyes in a series were treated ranged between 15-20% after 2-3 years of follow-up;
2. Intravitreal injections of various medications, such as Avastin. Their effect is, as a rule, temporary and partial, and repeated injections are often required, for years. In many others that treatment fails;
3.Vitrectomy operation.The surgery is often beneficial, however it is often done late, after all other options (medications and laser) had failed. That delay could often result in an irreversible injury to the photoreceptors at the central visual center at the retina, associated with permanent reduction of visual acuity. The only situation that vitrectomy surgery was done early enough was if vitreous traction membranes were detected at the central macula. These membranes that pulled the macula were removed at the operation and the macular edema most often resolved.

Based on our published studies (since 2009), I recently summarized our findings in the prestigious American ophthalmological Journal, the "IOVS" (Ref. 1), and presented them also at the 5^th Vitreo-Retinal Summer School in Thessaloniki, Greece (Link): 
By using full-field 3D OCT (with the aid of video clips) and a revised OCT examination we found that the major cause of diffuse diabetic macular edema are vitreous membranes that have extrafoveal traction sites (Figure) at either the macula (rather than only at the central macula) and/ or the optic nerve head. These extrafoveal traction sites were previously overlooked. Their detection or exclusion enables tailoring a treatment for a long-lasting resorption of the diffuse macular edema.

Based on these, our treatment protocol for diffuse diabetic macular edema, as was published in IOVS is (Ref. 1):                                                                                                                     
A) In case of traction - removal of the tractional membranes by vitrectomy operation, or just careful observation and follow-up. Neither intravitreal injection of the current medications nor laser treatment would release these tractional membranes and the resulting edema. Rather, sometimes these repeated treatments might even worsen the traction;
                                                                  
B) In case of diffuse macular edema without traction, after verification that extrafoveal traction is not present: Grid laser photocoagulation to the macula;
                                                                                                                                           
C) Injections of medications into the vitreous (in the eye) are, as a rule, not indicated.

Ref. 1:  A. Ophir. Full-Field 3-D Optical Coherence Tomography Imaging and Treatment Decision in Diffuse Diabetic Macular Edema. IOVS 2014;55:3052. 

Link: 5ο Διεθνές Θερινό Σχολείο Υαλοειδούς-Αμφιβληστροειδούς στη Θεσσαλονίκη