פרופ' אבינועם אופיר: לייזר לבצקת הרשתית בסוכרת?

רפואת העיניים נמצאת בתקופה חדשה-יחסית בכל הקשור בטיפול בבצקת הנרחבת במרכז הראייה שברשתית, הגורמת לפגיעה מתקדמת בראייה: בשנים האחרונות התווספו תרופות חדשות לטיפול בבצקת זו, בין אם הבצקת נגרמה מסוכרת או מסיבות אחרות, כגון לאחר טרומבוזה (חסימה) ורידית ברשתית, ועוד. אבל, יעילותן של התרופות המוזרקות לתוך העין, כידוע, זמנית בד"כ ויש צורך בהזרקות חוזרות אחת למספר שבועות. בנוסף, טיפולים אלו כרוכים לעתים בסיבוכים, ומעת לעת בסיבוכים די-קשים. אולם במקביל, אנו נמצאים גם בתקופה של חידושים משמעותיים במכשור האבחנתי בשיטות ההדמיה השונות של זגוגית ורשתית העין. מסתבר כי רוב המחקרים שהציגו את היעילות הזמנית והחלקית בד"כ של התרופות המוזרקות, התבססו  על מחקרים במכשירי הדמייה מהדור הישן יותר, בעוד שהחידושים המהפכניים שבמכשור ההדמיה החדש, שהינם בעלי משמעות קלינית חשובה, לא באו עדיין למעשה לידי ביטוי בהיבט המחקרי והקליני הרחב.

ואכן, עד לימים אלו לא ידוע ברוב המרכזים בעולם באיזה מהטיפולים לבחור: האם לטפל בבצקת הנרחבת בסוכרת בלייזר? אולם הצלחת הטיפול בלייזר בעולם הינה 15-25% בלבד! ואם הוחלט על לייזר אך הטיפול לא הועיל – האם לנסות לייזר שוב הפעם? ואם הוחלט על הזרקת תרופות – הבעיות ידועות, כאמור. ואם בכל זאת מחליטים על הזרקות חוזרות - באיזה תרופה לבחור? ומתי לעבור לתרופה אחרת אם הראשונה אינה יעילה? כמה זמן להמשיך בזריקות עד שעוברים לטיפול אחר? ואולי להעדיף ניתוח? ואם כן, האם לבצע ניתוח בשלב מוקדם של הבצקת? או לחכות ולהסתכן? וכד'. הסיבה לחוסר יכולת החלטה מושכלת וחד-משמעית היא מכיוון שמנגנון היווצרות הבצקת הנרחבת לא היה ברור (אף שהועלו תיאוריות שונות במשך שנים רבות). בעקבות זאת, הטיפולים השונים היו יעילים רק בחלק מהחולים, אצל אחרים טיפולים אלו אפילו החמירו את הבצקת, הזריקות היו יעילות בד"כ למספר שבועות בודדים, הטיפול בלייזר היה לעתים קרובות בלתי יעיל ואף גרם להחמרה בחלק מהמקרים, והניתוח הרתיע רבים, בעיקר כשידוע היה שיש אפשרות לנסות את הטיפולים האחרים. מנגד,

הבעיה – גורם הזמן: ככל שהבצקת ממושכת יותר, השינויים הולכים בד"כ ומחמירים בעין, והופכים בהדרגה לבלתי-הפיכים.

בשימוש בגישת הדמייה חדשנית, ובהמשך – במכשור הדמייה חדשני וייחודי המאפשר סריקה של כל נקודה ונקודה באזור הנבדק שברשתית, וביכולת לקבלה של תמונת השדה בתלת- מימד, מצאנו בשנים האחרונות ופרסמנו בספרות העולמית לראשונה בעולם (ראו רשימת פרסומים) את המנגנון העיקרי להיווצרות הבצקת הדיפוזית ברשתית, הן בסוכרת והן במצבים נוספים. מדובר במשיכת מרכז הרשתית (= המקולה) ע"י הצטלקויות עדינות בזגוגית הסמוכה, בנקודות מגע באזורים שלא נבדקו ונחקרו קודם לכן ("extrafoveal traction”), ולכן לא אובחנו. מחקרינו מלמדים כי שכיחות משיכת המקולה ע"י קרומים אלו מופיעה בלמעלה מ- 50% מהעיניים עם בצקת נרחבת במקרי סוכרת. תמונה בתלת-מימד של אזורי המשיכה מאפשרת לקבל את תמונת המצב המלאה של השדה, ולא בחתכים נפרדים ובד"כ בודדים כפי שהיה עד מחקרינו ועדיין נעשה במקומות רבים בעולם.. ואכן, ממחקר רב-מרכזי באירופה על 870 עיניים עם בצקת במקולה בסוכרת שפורסם לאחרונה (ראו כתבה נפרדת), ניתן להסיק כי רוב מקרי הבצקת בסוכרת מקורם מכאני, עקב משיכות הרשתית.

תוצאות טיפולינו בלייזר לבצקת הרשתית הסוכרתית, שפרסמנו לאחרונה (2013) ושהצגנו קודם לכן ב-2 כינוסים בינלאומיים, לאחר ששללנו נוכחות משיכות של הרשתית, העלו כי שיעור ההצלחה מגיע במקרים המתאימים ל- 78% לאחר עד שנתיים של מעקב. זהו שיפור גדול ודרמטי לעומת התוצאות שפורסמו עד היום בספרות (15-25% בלבד). חשיבות רבה נוספת במחקרנו זה: לראשונה אנו גם יודעים מהן הסיבות וכיצד לטפל במדויק ב-22% מהעיניים האחרות בהם הצליח הטיפול בלייזר אך הבצקת התחדשה לאחר חודשים של הצלחת הטיפול. גם עובדה זו לא היתה ידועה קודם לכן, ולכן התוצאות בשיטתנו טובות בהרבה מבעבר.

בחודש מאי 2014 פרסמנו בג'ורנאל אמריקאי, מהחשובים ביותר ברפואת עיניים, הסבר מפורט על שיטת הבדיקה כפי שאנו מבצעים במשך מספר שנים, במה השיטה שהיתה נהוגה עד היום אינה נכונה, מדוע האבחנה שלנו לכן מדויקת הרבה יותר מבעבר ומאפשרת טיפול מדויק בחולים עם בצקת המקולה בסוכרת ובהתאם לגורם לבצקת בכל מקרה ומקרה, וכיצד היא מונעת טיפולים שגויים במשך שנים. 

אכן, התבהרה התמונה וההתקדמות דרמטית!

רשימת פרסומינו לגבי משיכות זגוגית במקרי בצקת נרחבת במרכז הרשתית (= "מקולה").

1.   Ophir A.  Full-field 3-D optical coherence tomography imaging and treatment decision in diffuse diabetic macular edema. Invest Ophthalmology Vis Sci. 2014;55:3052-3.

2. Ophir A, Hanna R, Martinez MR. Importance of 3-D image reconstruction of spectral domain OCT on outcome of grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Int J Ophthalmol 2013;6(6):836-43.

3. Ophir A, Martinez MR. Epiretinal membranes and incomplete posterior vitreous detachment in diabetic macular edema, detected by spectral-domain optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Aug 16;52(9):6414-20.

4.     Martinez MR, Ophir A. Pseudophakic cystoid macular edema associated with extrafoveal vitreoretinal traction. Open Ophthalmol J. 2011;5:35-41.

5.     Martinez MR, Ophir A. Extrafoveal traction in retinal vein occlusion using spectral domain optical coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011 Jun;249(6):811-20.

6.     Ophir A, Martinez MR, Mosqueda P, Trevino A. Vitreous traction and epiretinal membranes in diabetic macular oedema using spectral-domain optical coherence tomography. Eye (Lond). 2010 Oct;24(10):1545-53.

7.     Ophir A, Trevino A, Martinez MR. Extrafoveal vitreous traction associated with branch retinal veiמ occlusion. Eur J Ophthalmol. 2010 Jul-Aug;20(4):733-9.

8.     Trevino A, Martinez MR, Ophir A. Chronic macular edema associated with extrafoveal vitreoretinal traction. Int J Ophthalmol. 2010;3(4):321-5.

9.     Fatum S, Trevino A, Ophir A. Non-diabetic diffuse macular edema associated with extrafoveal vitreous traction. Isr Med Assoc J. 2009 May;11(5):286-90.

      10.     Ophir A, Trevino A, Fatum S. Extrafoveal vitreous traction associated with diabetic diffuse macular                         oedema. Eye (Lond). 2010 Feb;24(2):347-53.

תמונה בתלת-מימד: בצקת נרחבת של מרכז הרשתית בעין של חולה סוכרת. הקרומים העדינים (מסומנים בחיצים) מושכים את הרשתית הבצקתית (כוכבית) במספר אזורים. הזרקת תרופות חוזרת לעין זו או טיפול בלייזר לא ישפרו את הבצקת הנרחבת, אלא עלולים אף להחמירה.