פריצת דרך בבצקת הרשתית בסוכרת: זריקות לעין או לייזר?
פרופסור אבינועם אופיר
מחקר רב-מרכזי הראה לראשונה את היעילות המועטה-יחסית בזריקות לעין של תרופות שונות בבצקת הסוכרתית.
הסיבה העיקרית לירידה ניכרת בראייה של חולי סוכרת הינה הצטברות נוזלים במרכז הראייה שברשתית, ובשפה מקצועית - "בצקת המקולה".
הטיפולים השונים בבצקת הנרחבת במקולה הסוכרתית הינם:
א. טיפול בלייזר למקולה ("גריד"-לייזר), אולם שיעור ההצלחה היה עד לאחרונה נמוך, פחות מ-25%;
ב. זריקות של תרופות שונות לתוך העין מידי מספר שבועות, אולם הצלחת הטיפולים בד"כ חלקית וזמנית;
ג. ניתוח זגוגית-רשתית: ניתוח ויטרקטומי.
כמו בכל מחלה, חשיבות עליונה להצלחת הטיפול היא אבחון הגורם לבצקת והתאמת הטיפול כך שתובטח הצלחתו המירבית. בשיטות חדשניות ובעזרת ציוד הדמיה OCT תלת-מימדי, השונה בתכונותיו מרוב מכשירי ה-OCT האחרים, פרסמנו אנו לראשונה בעיתונות המקצועית העולמית (רשימת פרסומינו) את הגורם השכיח להיווצרות הבצקת במקולה בחולי הסוכרת. מחקרינו מלמדים כי היווצרות הבצקת במקולה הסוכרתית יכולה להיגרם בלמעלה מ- 50% מהעיניים עקב משיכת הרשתית ע"י הצטלקויות או קרומים עדינים בזגוגית הצמודה לרשתית (תמונה).
ניתן לצפות כי במקרים של משיכות, טיפול תרופתי ישפיע על הבצקת באופן חלקי ולזמן קצר בלבד (מספר שבועות) או בכלל לא, כיון שטיפולים אלו אינם מסירים את הקרומים המושכים, אלא רק סוגרים את אזורי הדלף מכלי הדם באופן זמני. מאידך, טיפולים אלה עלולים לעתים להזיק. יש גם לצפות כי טיפול בלייזר בנוכחות של משיכות שלא אובחנו, לא ישפר כלל את הבצקת, אלא עלול לעתים אף להחמירה. עקב ההבדל בתוצאות ע"י הטיפול בלייזר לעומת זריקות (זמניות וחלקיות), הייתה תקופה בה המליצה הספרות שלא לטפל כלל בלייזר לבצקת הנרחבת בסוכרת, אלא להתחיל בזריקות, ולבצע ניתוח כאשר הכל נכשל. ואכן, קיימים מרכזים שונים בעולם שמטפלים עדיין אך ורק בזריקות שונות לעין וללא טיפול בלייזר. מתברר כיום שזיהוי ההצטלקויות המושכות את הרשתית וגורם לבצקת משנה לחלוטין את הגישה הטיפולית בבצקת הכרונית של הרשתית בסוכרת.
ואכן, מחקר אירופאי רב-מרכזי בוצע לאחרונה ותוצאותיו פורסמו בחודש ספטמבר 2012. המחקר כלל 870 מטופלים ב-60 מרכזים רפואיים. המחקר הוכיח את עדיפות ניתוחי ויטרקטומי באופן מאד משמעותי לעומת הטיפול בזריקות לעין בבצקת הסוכרתית, בממוצע. בפעם הראשונה בעולם הושוו כאן תוצאות הזרקת תרופות שונות לתוך העין לעומת ניתוחי זגוגית-רשתית או טיפול בלייזר למקולה במקרי הבצקת בסוכרת. כלומר, הטיפול המועדף במקרי משיכת רשתית יהיה בד"כ ניתוחי, או לעתים - מעקב בלבד. עוד מסתבר, כי ניתוח בשלב מאוחר יכול להיות מאוחר מידי, עקב שינויים בלתי-הפיכים שהופיעו ברשתית.
מאידך, ברור כי לא כל מקרה של בצקת נרחבת במקולה של חולי סוכרת זקוק לניתוח. ממצאינו והאבחון של המשיכות מלמדים באילו מקרים יש לשקול ניתוח או לעקוב ללא התערבות, ובאילו מקרים יש לטפל ע"י לייזר למקולה (שהינו טיפול שונה מהטיפול בלייזר להיקף הרשתית -PRP, שמטרתו למנוע צמיחה של כלי-דם ודימום). מצאנו אנו לראשונה, וכפי שפרסמנו ב-2013, כי שיעור ההצלחה בטיפול בלייזר למקולה הבצקתית כאשר אין משיכות רשתית, מגיע במקרים שאין משיכות רשתית ל- 78% לאחר עד שנתיים של מעקב(!). זאת, לעומת הצלחה של 15% עד 25% בטיפול במקולה בלייזר עד היום, כאשר לא זוהו קרומי המשיכה לפני הטיפול בלייזר.
המשמעות: בניגוד לעבר, טיפול בלייזר למקולה לאחר אבחון מדויק משפר מאד את ההצלחה לטיפול בבצקת לאורך זמן, ולחסוך טיפולים במשך שנים וסיבוכים קשים ומיותרים.
בצקת נרחבת ברשתית הסוכרתית עקב משיכת קרומים. מוקדי המשיכה נמצאים מחוץ למרכז המקולה.
קרום זגוגית רחב צמוד לרשתית, מרים אותה ב-2 נקודות מגע הנמצאות כ-2.5 מ"מ ממרכז הרשתית (EXTRAFOVEAL TRACTION) וגורם לבצקת הנרחבת במקולה. טיפול יחידי במקרים אלו – הסרת הקרום המושך את הרשתית בניתוח. לעומת זאת, זריקות חוזרות של תרופות לתוך העין או טיפול בלייזר למקולה לא ישפרו את הבצקת לאורך זמן, מכיון שטיפולים אלו לא יסירו את קרום המשיכה.
רשימת פרסומינו לגבי משיכות זגוגית במקרי בצקת נרחבת במרכז הרשתית (= "מקולה").
1. Ophir A. Full-field 3-D optical coherence tomography imaging and treatment decision in diffuse diabetic macular edema. Invest Ophthalmology vis sci. 2014;55:3052-3.
2. Ophir A, Hanna R, Martinez MR. Importance of 3-D image reconstruction of spectral domain OCT on outcome of grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Int J Ophthalmol 2013;6(6):836-43.
3. Ophir A, Martinez MR. Epiretinal membranes and incomplete posterior vitreous detachment in diabetic macular edema, detected by spectral-domain optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Aug 16;52(9):6414-20.
4. Martinez MR, Ophir A. Pseudophakic cystoid macular edema associated with
extrafoveal vitreoretinal traction. Open Ophthalmol J. 2011;5:35-41.
5. Martinez MR, Ophir A. Extrafoveal traction in retinal vein occlusion using
spectral domain optical coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. 2011 Jun;249(6):811-20.
6. Ophir A, Martinez MR, Mosqueda P, Trevino A. Vitreous traction and
epiretinal membranes in diabetic macular oedema using spectral-domain
optical coherence tomography. Eye (Lond). 2010 Oct;24(10):1545-53.
7. Ophir A, Trevino A, Martinez MR. Extrafoveal vitreous traction associated
with branch retinal veiמ occlusion. Eur J Ophthalmol. 2010 Jul-Aug;20(4):733-9.
8. Trevino A, Martinez MR, Ophir A. Chronic macular edema associated with
extrafoveal vitreoretinal traction. Int J Ophthalmol. 2010;3(4):321-5.
9. Fatum S, Trevino A, Ophir A. Non-diabetic diffuse macular edema associated
with extrafoveal vitreous traction. Isr Med Assoc J. 2009 May;11(5):286-90.
10. Ophir A, Trevino A, Fatum S. Extrafoveal vitreous traction associated with
diabetic diffuse macular oedema. Eye (Lond). 2010 Feb;24(2):347-53.
כתבות נוספות:
* לייזר לבצקת הרשתית.* בשורות חדשות, ועוד.
