בצקת הרשתית: סוף סוף אושר גם בארה"ב השימוש ב-OCT בתלת-מימד, שיאפשר טיפול מדויק בבצקת. פרופ' אבינועם אופיר

כשמרכז הראיה ברשתית, "המקולה", מתמלא בנוזל, ובמונח מקצועי – "בצקת", הולכת ונפגעת הראיה בהדרגה. בצקת המקולה מופיעה בעיקר עקב מחלת הסוכרת, לאחר חסימה ורידית (טרומבוזה) ברשתית ולאחר ניתוחי קטרקט. הבצקת הכרונית פוגעת במיליוני בני-אדם והיא מהסיבות העיקריות לירידה קשה בראייה בעולם. טיפולים בזריקות חוזרות לעין לאורך שנים לרוב אינם פותרים את המחלה.  

כמו כל מחלה אחרת, כדי לרפא את הבצקת יש לאבחן ולחסל את הגורם לבצקת. הוכחנו במחקרינו כבר ב-2010, ולראשונה בעולם [1-4], שחלק גדול ממקרי הבצקת נגרם מהצטלקויות שנוצרות בזגוגית הסמוכה, והמושכות את הרשתית [תמונות 1,2]. תוצאות מחקרינו אושרו במאמרים של חוקרים אחרים [5-7]. הגענו במחקרינו לאבחנה זו לאחר שהבינונו שמכיון והרשתית נמצאת במישור אחד והרקמה התפוסה ברשתית, הזגוגית, נמצאת מעל הרשתית במישור שכמעט מאונך לה, יש לבחון את הקשר בין הרשתית והזגוגית בראיה מרחבית, כלומר בתלת-מימד [תמונות 1,2]. לכן בחרנו במכשיר הדמיה OCT ייחודי ("טופקון", יפן), המציג תמונות וסרטוני וידאו של הממצאים בתלת-מימד ובשטח נרחב (Full field 3D-OCT).

מאידך, סריקת המרחב בדו-מימד בלבד, כלומר בחתכים נפרדים ובמישור אחד בלבד [תמונה 3], ולא בתלת-מימד גורמת ברוב המקרים לחוסר באבחון ההצטלקויות הנמצאות בזגוגית והגורמות לבצקת, ולכן לטיפול שגוי וממושך. (אגב, כך גם בבדיקת הדמיה של אברים אחרים בגוף: ישנם מצבים בהם בדיקה בדו-מימד אינה מספיקה לאבחון מדויק, וחיונית בדיקת הדמיה בתלת-מימד, בין אם מדובר באולטרה-סאונד, CT או MRI).

האישור בארה"ב: על רקע ממצאים אלה, בימים אלה התקבל אישור ה-FDA לשימוש במכשיר התלת-מימד הייחודי הנ"ל גם בארה"ב. אולם, המחקרים הגדולים הרב-לאומיים הרבים לבדיקת טיפולים לבצקת המקולה, כגון הזרקות לוסנטיס [8-10], שנוהלו מ-2010 מארה"ב (מחקרים הדורשים מימון יקר מאד) ועל פיהם מטפלים עדיין במדינות רבות בעולם כולל בארץ, בוצעו בבדיקות OCT בדו-מימד בלבד ולא בתלת- מימד. המחלקות הרבות בעולם שהשתתפו במחקרים הרב-לאומיים הללו התאימו את מכשירי ה-OCT ושיטות המחקר לאלה שנוהלו בארה"ב. מכיון שכך, לא אובחנה הסיבה העיקרית לבצקת הנרחבת במקולה - ההצטלקויות בזגוגית. לכן הטיפולים שהומלצו לא היו אמורים לחסל את הגורם (הבלתי-ידוע) לבצקת, אלא הסתפקו בהמלצה להזרקות חוזרות לעיניים של תרופות, כגון לוסנטיס וסטרואידים, תרופות אשר רק מקטינות את הבצקת לזמן קצר, ויש צורך להזריקן לעין שוב ושוב במשך חודשים ושנים. אך הבעיה אינה נפתרת ע"י הזריקות ! 

לא רק זאת, אלא שמחקר אמריקאי חדש [11] בדק בקפידה את אותו מחקר מרכזי הרב-לאומי הראשון מ-2010 [8,9]. החוקרים מדווחים [11] כי למרות הפרסומים המקוריים האופטימיים [8,9], שרוב העולם נהג לפיהם, מסתבר שבכ-40% מהמטופלים לא היה שיפור בבצקת (!), וב-30% היה שיפור חלקי בלבד, וכמובן זמני. החוקרים [11] ממליצים שיש לבדוק גם טיפולים אחרים.    


                                                                                          

הטיפול המומלץ לבצקת המקולה כפי שפרסמנו בספרות האמריקאית [4]:                   

על סמך הממצאים ב-OCT בתלת-מימד הנבדק על פני שטח נרחב:                                                                                     

א) כשקיימות הצטלקויות בזגוגית יש לשקול להסיר את ההצטלקויות הללו בניתוח הנקרא ויטרקטומי, שהצלחתו גבוהה וארוכת-טווח [7,12-14], או לחילופין - רק לעקוב אחר שינויים, וללא ניתוח, בהתאם למקרה.                                  

ב) מאידך, אם הוכח בוודאות - ובבדיקה בתלת-מימד נרחב בלבד - כי אין משיכות בזגוגית, הטיפול המומלץ לבצקת הינו טיפול לייזר נרחב למקולה ("גריד לייזר"), שהצלחתו בתנאים אלו גבוהה וארוכת-טווח [15].                                            

אם יינתנו בשוגג זריקות חוזרות לעין או טיפול בלייזר כשקיימות (אך לא אובחנו) הצטלקויות זגוגית - אין כמובן לצפות לכל שיפור, ולעתים אף תופיע החמרה בבצקת ובראיה.

ניתן להעריך כי עם האישור בארה"ב לשימוש ב-OCT בתלת-מימד,יתאימו גם שם את הטיפול הנכון לבצקת המקולה במחלות השונות ושישפיע לתקופה ארוכה.

אוסיף עוד כי בהמשך למחקרינו בתלת-מימד, החלו לאחרונה לבצע את אותם ניתוחי ויטרקטומי בעזרת OCT בתלת-מימד המותקן על מיקרוסקופ הניתוח. פרופ' בינדר כותבת [16] כי בניתוח ניתן לראות בברור הצטלקויות בזגוגית המושכות את הרשתית. אולם, את ההצטלקויות אלה ניתן הרי לאבחן בבדיקה בתלת-מימד עוד לפני הניתוח. כך ניתן יהיה להקדים את הניתוח ולחסוך חודשים ושנים של טיפולים מיותרים והחמרת הבצקת והראיה.  

לסיכום: מכשיר ההדמיה OCT הייחודי המאפשר קבלת תמונות וסרטוני וידאו בתלת-מימד בשטח נרחב מאפשר טיפול בגורם לבצקת וכך משנה לחלוטין את התוצאות ואת מהלך המחלה.

ספרות

1. Ophir A, Martinez MR, Mosqueda P, Trevino A. Vitreous traction and epiretinal membranes in diabetic macular oedema using spectral-domain optical coherence tomography. Eye 2010;24:1545-53.

2. Martinez MR, Ophir A. Extrafoveal traction in retinal vein occlusion using spectral domain optical coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011;249:811-20.

3. Ophir A, Martinez MR. Epiretinal membranes and incomplete posterior vitreous detachment in diabetic macular edema, detected by spectral-domain optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:6414-20.

4. Ophir A. Full-Field 3-D Optical coherence tomography imaging and treatment decision in diffuse diabetic macular edema. Invest ophthalmol Vis Sci 2014;55:3052-3.

5. Adhi M, Badaro E, LIiu JJ, et al. Three-dimensional enhanced imaging of vitreoretinal interface in diabetic retinopathy using swept-source optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2016;162:140-9.

6. Ascaso FJ, Padgett E, Nתסez E, et al. Branch retinal vein occlusion and vitreovascular traction: a preliminary spectral domain OCT case–control study. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol. 2014;252:375-81.

7. Kashani AH, Zhang Y, Capone A, et al. Impaired retinal perfusion resulting from vitreoretinal traction: A mechanism of retinal vascular insufficiency. OSLI Retina, 2016;47:215-23.                                                                                                                       

8. The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman MJ, Aiello LP, et al. Randomized trial evaluating ranibizumab pus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology 2010;117:1064-77.

9. The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Intravitreal ranibizumab for diabetic macular edema with prompt vs deferred laser treatment: 3-year randomized trial results. Ophthalmology 2012;119:2312–8.                                   

10. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. NEJM 2015: 26;372:1193-203. 
11. Early and long-term responses to Anti-VEGF therapy in diabetic macular edema. Analysis of protocol I data. Gonzales VH, Campbell J, Holekamp NM, et al. AJO 2016, Sept. 16 (ahead of print).                                                                                                              12. Lewis H, Abrams GW, Blumenkranz MS, Campo RV. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloidal traction. Ophthalmology 1992;99:753-9.                                                                                                                                                 13. Kroll P, Wiegand W, Schmidt J. Vitreopapillary traction in proliferative diabetic vitreoretinopathy. Br J Ophthalmol 1999;83:261-4. 14. Ophir A. Letter to the Editor: Vitreoretinal traction, extrafoveal traction, vascular insufficiency and macular edema. OSLI Retina, 2016;47:703.

15. Ophir A, Hanna R, Martinez MR. Importance of 3-D image reconstruction of spectral-domain OCT on outcome of grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Int J Ophthalmol 2013;6:836-43.                                                                                                                                                    

16. Binder S. Intraoperative OCT improves ophthalmic surgery. Bio Optics world: 23/3/2015.                           

                                                                                                                                                              Lewis H, Abrams  GW, Blumenkranz MS, Campo RV. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloidal tractionophth….  99, 5, 1992, 753-759Vitrectomy for Diabetic Macular Traction and Edema Associated with Posterior Hyaloidal Traction Hilel Lewis, MD ^1, a, Opens overlay Gary W. Abrams, MD ², Opens overlay Mark S. Blumenkranz, MD ³, Opens overlay Randy V. Campo,

תחקיר חדש מגלה שהטיפול המקובל בבצקת הרשתית בסוכרת - בסיכוי הצלחה נמוך. פרופ' אבינועם אופיר

גילויים חשובים מאד: תחקיר חדש בדק את הנתונים של המחקר המרכזי בטיפול בבצקת הרשתית בסוכרת, אשר המליץ לראשונה על הזרקות חוזרות לעין של לוסנטיס (המקבילה היקרה של אבסטין), שהפכו לשגרה. מסתבר מהתחקיר כי לאחר 3 שנים של זריקות חוזרות, השיפור בראיה בשני-שליש מהמטופלים היה מזערי או מוגבל!

  המחקר המרכזי בטיפול בבצקת הרשתית בסוכרת ע"י הזרקות לעין של לוסנטיס במשך שנה (פורסם ב- 2010) ואחרי 3 שנים (2012), סיכם כי הטיפול יעיל ומומלץ לכל סוגי הבצקת הסוכרתית העיקריים. ואכן כך מטפלים במקומות רבים מאד בעולם במשך שנים. אולם בתחקיר חדש של המחקרים הללו, שתוצאותיו פורסמו בכנס האקדמיה האמריקאית (AAO, נובמבר 2015), הסתבר שרק כמחצית מ-691 החולים שהתחילו במחקר המרכזי המשיכו בזריקות במשך 3 שנים. נמצא כי בשני-שלישים מ-340 החולים הנותרים, השיפור בראיה היה מזערי או מוגבל לאחר 3 שנים של הזרקות ! התחקיר החדש ממליץ להחליף את הטיפול הכושל בשלב מאד מוקדם, כי "כנראה מדובר במנגנון אחר של המחלה". חדשות ומסקנות אלה תומכות גם הן בגישה האבחנתית והטיפולית פורצת הדרך שלנו בבצקת הסוכרתית, אשר התגלתה כאן בישראל על-ידינו.

  הצטברות נוזלים (=בצקת) במרכז הרשתית (=מקולה) בחולי סוכרת הינה הגורם העיקרי לאובדן הראיה בגיל העבודה בעולם. שני סוגים עיקריים לבצקת: 1) בצקת מקומית הנובעת מדלף מכלי דם קטנים ומגיבה לטיפול בלייזר. 2) בצקת נרחבת, "דיפוזית", הגורם העיקרי לאובדן הראיה. מכיון שלא היה ידוע עד לאחרונה מהם הגורמים להיווצרותה לא היה ידוע איך לטפל בה. בד"כ ניתנים עדיין הטיפולים באופן זהה לסוגי הבצקת הדיפוזית השונים, מבלי לדעת אם ומהם סיכויי ההצלחה, ולרוב בסדר זה: א) הזרקות חוזרות לעין במשך שנים של תרופות שונות -  אבסטין, לוסנטיס, אייליה ותחליפי קורטיזון. כאשר הטיפול מאכזב הנטייה היא להחליף בין תרופות אלו ואח"כ להמשיך לחלופה הבאה; ב) טיפול לייזר נרחב ברשתית - "גריד-לייזר"; ג) ניתוח (הנקרא "ויטרקטומי"), אך הוא נעשה פעמים רבות באיחור רב, כשנוצרו כבר נזקים בלתי-הפיכים.  

 במקביל, במחקרים אשר בוצעו ע"י כותב מאמר זה וקבוצתו (פורסמו ב-  , Eye 2009, 2010ועוד) השתמשנו בשיטת הדמיית OCT חדשנית שלנו: Full-Field- 3D OCT. באבחון בשיטה זו אנו נעזרים בתמונות בתלת-מימד ובסרטוני ווידאו (תמונה), בעזרתם איבחנו לראשונה את מנגנון היווצרות הבצקת הדיפוזית בסוכרת לסוגיו:

א. בצקת דיפוזית שנגרמת עקב משיכת הרשתית: המשיכה השכיחה ביותר הינה ע"י ממברנות מצולקות הנמצאות בסמוך לרשתית (תמונה). סוגי משיכות אלו לא אובחנו קודם לפרסומינו. סה"כ שכיחות משיכות אלו ואחרות מהווה כ-75% ממקרי הבצקת הדיפוזית. הטיפול: ניתוח להסרת המשיכות. במקרים קלים ניתן לשקול טיפול רק בלייזר, ובמקרים הקלים יותר - מעקב בלבד. זריקות לעין עלולות להחמיר את המשיכה.

ב. בצקת דיפוזית שאינה-עקב-משיכת הרשתית, אלא עקב דלף נוזלים מכלי הדם הסוכרתיים.  הטיפול: מצאנו לראשונה (IJO 2013) כי טיפול נרחב בלייזר ("גריד-לייזר") הינו מיטבי ולאורך זמן. הטיפול מבוצע לאחר שמוודאים בשיטה האבחנתית החדשנית כי הבצקת אינה קשורה במשיכת ממברנות מצולקות.

מסקנות המחקרים  שלנו סוכמו בג'ורנאל האמריקאי החשוב Investigative Ophthalmology  (מאי 2014): מכיון שניתן כעת לאבחן בחולה את הגורם לבצקת, הטיפולים החיוניים הם בלייזר או בניתוח כי הם פוגעים בגורמים לבצקת, ולכן הם יעילים ולאורך זמן רב. לעומת זאת, כשהרופא לא מגיע לאבחנה מהו גורם המחלה, הטיפול הופך להיות ב"ניסוי וטעייה", שמתברר כעת כי היה אף מלווה בשיעור הצלחה נמוך!

 כך נותרה המחלוקת בספרות במשך שנים: במקומות רבים בעולם ממשיכים עדיין הטיפולים בשיטת "ניסוי וטעייה", השונה אצל רופאים שונים, כשלרוב מתחילים בזריקות, שחלקן גם מאד יקרות. ומנגד – המלצותינו, כמו שמקובל ברפואה המודרנית: תחילה – מאבחנים את הגורם לבצקת (= המחלה, כמו לדוגמה במחלת חום) ולפי אבחנה זו קובעים במדויק כיצד לטפל: בלייזר, ניתוח או במעקב בלבד.   

   המחלוקת נפתרה כנראה בכנס השנתי האחרון (נובמבר 2015) של האקדמיה האמריקאית (AAO). פרופ' דוגל וצוותו (http://www.medscape.com/viewarticle/855057) סקרו את פרטי תוצאות המחקר המרכזי של לוסנטיס, שלא פורסמו ולא היו ידועים לקורא, בדקו אותם לפי חלוקה לקבוצות וחשפו ממצאים חשובים: מסתבר כי לאחר 3 שנים של זריקות, הרוב המכריע של העיניים שנותרו במחקר כמעט ולא הגיבו כלל לטיפולים או שהגיבו באופן מוגבל בלבד, ורק חלק קטן הגיב היטב ! (אין לדעת כמה מאותם מאות חולים שפרשו מהמחקר עשו זאת עקב אי- שביעות רצון מהתוצאות, ולכן לא נכללו בחישובים של פרופ' דוגל). רוב המוצלחים המשיכו בזריקות גם לאחר 3 השנים, כי השפעת התרופה קצרת-טווח.

 לסיכום: בניגוד לטיפולים ב"ניסוי וטעייה" בבצקת הרשתית בסוכרת, כולל טיפול גורף במשך שנים בזריקות שונות לעין, גישתנו פורצת הדרך התאפשרה בזכות העובדה שגילינו בשנים האחרונות את הגורם לבצקת הדיפוזית ההרסנית.

על פי תוצאות מחקרינו, ובתמיכת הגילויים החדשים על חולשתן של זריקות חשובות בבצקת הסוכרתית, המלצתנו לטיפול וקבלת תוצאה מיטבית וארוכת-טווח בבצקת מרכז הרשתית הסוכרתית מבוססת על אבחנה של הגורם לבצקת, לפני הטיפולים:

 א) טיפול בלייזר: 1. לבצקת הדיפוזית - טיפול ב"גריד-לייזר" אם נשללו בשיטתנו משיכות הגורמות לבצקת;  2. לבצקת המקומית - טיפול בלייזר מקומי.

ב) ניתוח ויטרקטומי, ובמקרים קלים יותר - טיפול בלייזר או מעקב בלבד; כל זאת - אם אובחנו משיכות הגורמות לבצקת הדיפוזית.

ג) ככלל, אין הצדקה להזרקות חוזרת של תרופות שונות לעין, כפי שהוסבר. 

תמונה בתלת-מימד: בצקת-נרחבת בכל מרחב המקולה ((Full-field 3D OCT , שנגרמת ע"י ממברנות המושכות את המקולה באזורים שמחוץ למרכזה= משיכות אקסטרה-פובאליות

סוף-סוף: מרפא ארוך-טווח לבצקת הרשתית בסוכרת. פרופ' א. אופיר

פריצת דרך: מרפא לבצקת המקולה בסוכרת ללא זריקות חוזרות לתוך העין.

במחקרינו בשנים האחרונות, שפורסמו בעיתונות הרפואית הבינלאומית, גילינו את המנגנון העיקרי להיווצרות הבצקת במרכז הרשתית בסוכרת, שלא ניתנה עד כה לריפוי. על סמך ממצאים אלו ניתן סוף-סוף לטפל ולהשיג מרפא ארוך טווח לבצקת הרשתית בסוכרת. 

הצטברות נוזלים ("בצקת") במרכז הראיה ("מקולה") ברשתית, או "בצקת המקולה", הינה הסיבה העיקרית להחמרה משמעותית בראייה בחולי סוכרת, והיא גם הגורם העיקרי לאיבוד ראייה בגיל העבודה בעולם. הבצקת נגרמת מדלף של כלי דם פגועים במקולה. כאשר הבצקת מקומית ומוגבלת ונגרמת מכלי דם קטנטנים ("מיקרואנוריזמות") ניתן לטפל בה בטיפול בלייזר לנקודות הדלף. אולם הבצקת השכיחה והחמורה היא "בצקת נרחבת" [ DIFFUSE MACULAR EDEMA ] שמופיעה עקב דלף נרחב מכלי דם גדולים יותר במקולה.

עד לאחרונה לא היתה ידועה הסיבה לדלף נרחב זה, ולכן גם הטיפולים השונים לייבוש הבצקת לא היו יעילים. טיפולים אלו כללו:
א) טיפול בלייזר על-פני שטח נרחב במקולה ("גריד-לייזר"). אולם טיפול זה היה יעיל בכ-15-20% מהמקרים, אך עם החמרה באחוז דומה בעיניים אחרות עקב הטיפול;  
ב) הזרקה חוזרת ונשנית של תרופות שונות לתוך העין, כגון אבסטין ועוד, בד"כ כל מספר שבועות. אולם מכיון והשפעתן של תרופות אלו היא זמנית יש צורך להזריק שוב ושוב לאורך שנים, על כל הסיכונים הכרוכים בכך. ועוד, בד"כ השיפור הקצר לאחר כל זריקה הוא אף חלקי בלבד ועדיין נותרת בצקת לאחר הזריקה. בנוסף – טיפולים אלו יקרים, ותרופות חדשות בד"כ הן יקרות יותר, אך גם השפעתן נותרה לרוב זמנית וחלקית.  
ג) ניתוח להסרת הזגוגית הסמוכה לרשתית, הנקרא "ויטרקטומי". ניתוח זה נמצא בד"כ מוצלח  ויעיל לאורך שנים בייבוש הבצקת במקולה. אולם מכיון שבד"כ בוצע הניתוח מאוחר מידי ורק לאחר שנוסו כל הטיפולים האחרים (זריקות ולייזר) במשך תקופה ארוכה – הנזק לתאי הראייה ברשתית היה כבר בלתי הפיך והראיה נותרה ירודה או עם שיפור חלקי בלבד, למרות שהמקולה התייבשה. המצב היחיד בו בוצע הניתוח בשלב מוקדם ונמצא לכן יעיל היה כאשר אובחנה משיכה מכנית של מרכז המקולה ע"י ממברנות (הצטלקויות עדינות) ב"זגוגית", רקמה הנמצאת בסמוך לרשתית. המשיכה המרכזית במקולה גורמת לנזק נרחב בכלי הדם במקולה, ודליפתם כאמור גורמת לבצקת הנרחבת.

את תוצאות מחקרינו פורצי-הדרך, שפורסמו בעיתונות המקצועית העולמית מאז שנת 2009, סיכמתי לאחרונה (2014) בג'ורנל המקצועי האמריקאי רב-היוקרה IOVS (מראה-מקום בסוף הכתבה). לאחרונה הסברתי בהרחבה את ממצאינו אלו גם בכנס-הדרכה בינלאומי שנערך ביוון (יוני 2015; ה"לינק" נרשם בסוף הכתבה). במחקרינו השתמשנו במכשור הדמיה (OCT) שונה לחלוטין ממכשירי ה-OCT המקובלים, ובגישת בדיקה שונה. מכשור וגישה זו מאפשרים קבלת תמונות וסרט-וידאו בתלת-מימד של כל מרחב השדה הנבדק. כך גילינו לראשונה שהבצקת-הנרחבת במקולה נגרמת בעיקר מסיבה מכנית - משיכת המקולה או עצב הראיה ע"י ממברנות הזגוגית, כשמוקד המשיכה נמצא במקומות שמחוץ למרכז המקולה (""EXTRAFOVEAL TRACTION). ברוב מכשירי ה-OCT לא ניתן לאבחן משיכות אלו ואת הקשר שלהן לבצקת-הנרחבת. מצאנו ששכיחות משיכת ממברנות ע"י הזגוגית היא בכ-75% ממקרי הבצקת-הנרחבת!

על סמך ממצאינו, לפנינו הפרוטוקול המוצע למרפא ארוך-טווח בבצקת-הנרחבת במקולה של חולי סוכרת, כפי שפרסמנו בג'ורנאל IOVS:

     1. אם מאובחנת משיכה בכל אזור שהוא במקולה או בעצב הראיה ע"י ממברנות בזגוגית, והוכח הקשר של המשיכה לבצקת במרכז המקולה, יש לשקול להסירן בניתוח ויטרקטומי כדי לייבש את המקולה; הניתוח מבוצע לרוב בהרדמה חלקית או מקומית, ויעילותו בד"כ גבוהה לאורך שנים.  

עם זאת, למרות שאובחנה משיכה ע"י ממברנות, קיימים מקרים רבים בהן הראיה טובה-יחסית והבצקת אינה חמורה; במקרים אלו ניתן לעיתים-קרובות לבצע מעקב בלבד וללא כל התערבות. במקרים שקיימות משיכות אלו, הרי שטיפולים בזריקות או בלייזר יכולים אף להחמיר את המשיכה ואת הבצקת, ולכן יש בד"כ להימנע מהם.

     2.  במקרי בצקת-נרחבת, לאחר שהבהרנו חד-משמעית בגישה החדשנית כי אין משיכות ע"י ממברנות זגוגית (כ-25% מהמקרים) – מבצעים טיפול נרחב בלייזר," גריד–לייזר". טיפול זה נמצא יעיל במקרים אלו לייבוש ארוך-טווח של המקולה.

     3. ככלל, וכפי שפרסמנו (ב-IOVS), אין אינדיקציה רפואית להזרקה לעין של תרופות שונות המוצעות כיום לטיפול בבצקת המקולה בסוכרת.  

Ref. 1:  A. Ophir. Full-Field 3-D Optical Coherence Tomography Imaging and Treatment Decision in Diffuse Diabetic Macular Edema. Investigative Ophthalmology & Visual Sciences 2014;55:3052.

Link to the 2-part presentation: 

5ο Διεθνές Θερινό Σχολείο Υαλοειδούς-Αμφιβληστροειδούς στη Θεσσαλονίκη

Finally: Long-term therapy without injections for Diabetic Macular Edema

Finally: A Long-lasting resorption of Diabetic Macular Edema.

Avinoam Ophir, MD [ ophir45avi@gmail.com ]

  

In our experiments during the recent years, which were published in the Ophthalmic literature, we disclosed the major cause of the blinding pathology, the intractable diffuse diabetic macular edema. Based on these it became possible to achieve a long-lasting resorption of the macular edema.

Accumulation of fluids at the center of the retina, or "macular edema", is the major cause of visual loss in diabetic patients and is the leading cause of vision loss in the working population, worldwide. Until recently the cause of the most common and severe type of diabetic macular edema, the widespread "diffuse" type, was obscure, and therefore the various treatments to dry the edema are unsatisfactory. These are:
1. Grid-laser to the macula. The outcome of thatvtreatment when all eyes in a series were treated ranged between 15-20% after 2-3 years of follow-up;
2. Intravitreal injections of various medications, such as Avastin. Their effect is, as a rule, temporary and partial, and repeated injections are often required, for years. In many others that treatment fails;
3.Vitrectomy operation.The surgery is often beneficial, however it is often done late, after all other options (medications and laser) had failed. That delay could often result in an irreversible injury to the photoreceptors at the central visual center at the retina, associated with permanent reduction of visual acuity. The only situation that vitrectomy surgery was done early enough was if vitreous traction membranes were detected at the central macula. These membranes that pulled the macula were removed at the operation and the macular edema most often resolved.

Based on our published studies (since 2009), I recently summarized our findings in the prestigious American ophthalmological Journal, the "IOVS" (Ref. 1), and presented them also at the 5^th Vitreo-Retinal Summer School in Thessaloniki, Greece (Link): 
By using full-field 3D OCT (with the aid of video clips) and a revised OCT examination we found that the major cause of diffuse diabetic macular edema are vitreous membranes that have extrafoveal traction sites (Figure) at either the macula (rather than only at the central macula) and/ or the optic nerve head. These extrafoveal traction sites were previously overlooked. Their detection or exclusion enables tailoring a treatment for a long-lasting resorption of the diffuse macular edema.

Based on these, our treatment protocol for diffuse diabetic macular edema, as was published in IOVS is (Ref. 1):                                                                                                                     
A) In case of traction - removal of the tractional membranes by vitrectomy operation, or just careful observation and follow-up. Neither intravitreal injection of the current medications nor laser treatment would release these tractional membranes and the resulting edema. Rather, sometimes these repeated treatments might even worsen the traction;
                                                                  
B) In case of diffuse macular edema without traction, after verification that extrafoveal traction is not present: Grid laser photocoagulation to the macula;
                                                                                                                                           
C) Injections of medications into the vitreous (in the eye) are, as a rule, not indicated.

Ref. 1:  A. Ophir. Full-Field 3-D Optical Coherence Tomography Imaging and Treatment Decision in Diffuse Diabetic Macular Edema. IOVS 2014;55:3052. 

Link: 5ο Διεθνές Θερινό Σχολείο Υαλοειδούς-Αμφιβληστροειδούς στη Θεσσαλονίκη

5 שנים של זריקות לבצקת הרשתית בסוכרת. ומה הלאה? פרופ' א. אופיר

בימים אלו פורסם בספרות המקצועית בארה"ב בכתב העת הידוע OPHTHALMOLOGY סיכום מחקר שבוצע במשך 5 שנים, במסגרתו בוצעו הזרקות חוזרות לעין של התרופה "לוסנטיס" ( = המקבילה של התרופה "אבסטין") לטיפול בבצקת שבמרכז הרשתית (=המקולה) בחולי סוכרת. אולם גם לאחר 5 שנים של הזרקות חוזרות ונשנות נותרה ברבות מהעיניים בצקת משמעותית. האם המשך הטיפול בזריקות הרבות מוצדק?ואיך נמשיך בעתיד?


בשנים האחרונות גילינו לראשונה ופרסמנו את ממצאנו, כי הסיבה העיקרית להיווצרות הבצקת הנרחבת במקולה הינה קרומים מצולקים (=ממברנות) המושכים את הרשתית וגורמים לבצקת [תמונה]. אבחנה מדויקת של סיבת הבצקת במקולה, בעיקר אותן משיכות הרשתית ע"י הממברנות, מאפשרת טיפול מדויק בבצקת: כשמוכח בוודאות שלא קיימות משיכות – הטיפול הוא בלייזר והשפעתו היא בד"כ לאורך זמן רב, כפי שפורסם. אולם אם אובחנו משיכות – יש להסירן בניתוח ("ויטרקטומי"), או לעקוב בלבד וללא כל טיפול (טיפולים מיותרים עלולים אז להזיק). אם-כן, זיהוי ממברנות אלו חיוני לבחירת הטיפול הנכון שיהיה יעיל לזמן ממושך, כפי שהסברנו בחודש מאי 2014 בג'ורנאל הרפואי האמריקאי IOVS - מהחשובים ביותר ברפואת עיניים (מיקום המאמר נרשם למטה).


מסתבר שקיימים כשלים תכופים מאד ברוב המקומות בעולם בזיהוי הממברנות בזגוגית העין שמושכות וגורמות לבצקת נרחבת ברשתית, ולא רק בחולי סוכרת אלא גם לאחר חסימה ורידית ברשתית, לאחר ניתוח קטרקט שהסתבך בבצקת, ועוד. הסבר מפורט המלמד מדוע יש לבדוק את חולי הבצקת במכשיר ה-OCT המאפשר תמונה בתלת-מימד של כל השדה הנבדק -FULL-FIELD 3-D , וכן באיזו שיטת-בדיקה יש להשתמש במכשיר זה פרסמתי באותו המאמר ב-IOVS. בכתבה מוסבר במה שיטת הבדיקה שלנו עדיפה ומדויקת משמעותית לעומת זו הנהוגה עדיין ברוב המקומות בעולם, מדוע רק בשיטה זו ניתן לזהות בצקת עקב משיכת קרומים כמו בתמונה למטה, למשל, וכיצד היא לכן מאפשרת אבחנה מדויקת הרבה יותר של הסיבה לבצקת וטיפול נכון יותר. שיטה וגישה זו אנו מבצעים כבר בהצלחה רבה במשך שנים.


טיפול המבוסס בכל מקרה ומקרה על אבחון הגורם לבצקת והרחקתו או נטרולו מאפשר דיוק ויעילות בטיפול, שיפור משמעותי בפרוגנוזה וכך מניעה של טיפולים חוזרים ושגויים במשך שנים, שלעתים אף מזיקים.





Ref: Ophir A. Full-field 3-D optical coherence tomography imaging and treatment decision in diffuse diabetic macular edema. Investigative Ophthalmology Visual Sciences 2014;55:3052-3.

Прорыв в лечении отека сетчатки у пациентов больных сахарным диабетом

Прорыв в лечении отека сетчатки у пациентов больных сахарным диабетом

Проф. Авиноам Офир

Рамат-Ха-Шарон, Израиль

e-mail: ophir45avi@gmail.com

Tel/ +972-35408255

В эти дни офтальмология находится На новом этапе развития: в последние несколько лет были разработаны новые препараты для лечения обширного ("диффузного") отека сетчатки. Отек может быть вызван различными причинами, в том числе венозный тромбоз сетчатки и, как осложнение сахарного диабета.

Известно, что эффективность препаратов имеет, как правило, временный характер, и существует необходимость в повторных инъекциях раз в несколько недель. Это лечение зачастую таит в себе серьёзные осложнения. Другой тип препаратов, стероиды, даётся пациенту раз в несколько месяцев, но их применение повышает риск развития глаукомы и катаракты. В то же время мы наблюдаем важные нововведения в сфере диагностических технологий: оборудование и методы визуализации стекловидного тела и сетчатки глаза. Оказывается, что большинство исследований, представляющих временную эффективность препаратов, проводилось с помощью технологий старого поколения, а новейшие технологии пока не играют решающей роли в сфере исследований и на практике.

В большинстве медицинских центров по сей день нет концензуса в вопросе, какое лечение больных с диффузным отеком сетчатки предпочтительней: воздействие при помощи лазера; инъекции в глаз; возможно, хирургическое вмешательство? При решении о лазерной терапии, в случае ее неудачи - стоит ли попробовать повторно? При решении о лечении с помощью инъекций - какой препарат выбрать, в каком случае сменить препарат, до какого момента продолжать инъекции, и т.д.

Поскольку механизм формирования диффузного отека неизвестен, невозможно принять обоснованное и однозначное решение о предпочтительном виде лечения. В следствии чего определенные виды лечения, эффективные в одних случаях, в других приводили к ухудшению состояния, инъекции были эффективны только в течении нескольких недель, терапия лазером приводила в некоторых случаях к ухудшению отека, а возможность операции пугала пациентов, особенно при наличии альтернативных опций. Наибольшая опасность в данном случае - ухудшение отека со временем, приводящее к необратимым изменениям.

Используя новейшие методы и уникальную специализированную аппаратуру, позволяющую точечно сканировать интересующие нас участки глаза и создавать трехмерную модель, мы обнаружили основной механизм развития диффузного отека сетчатки разных этиологий. Также, мы были первыми опубликовавшими эту информацию в международной научной  литературе (см. список). Механизм заключается в наличии ранее неизвестных и не исследованных точках соприкосновения, в которых микро-рубцы на стекловидном теле глаза "тянут" центр сетчатки. Наши исследования указывают на наличие подобного повреждения макулы более чем в 50% случаев диффузного отека в следствии диабета. Трехмерное моделирование "натянутых" участков соприкосновения в нашем исследовании, в отличие от отдельных двухмерных снимков, позволяет получить полное представление о состоянии сетчатки, что было не возможно ранее (см. снимок).

Результаты нашего исследования об успешности лечения диффузного отека  

сетчатки при помощи лазер-терапии, представленные на нескольких международных конференциях, отвергнув при помощи передовых imaging-

технологий наличие точек натяжения сетчатки, указывают на успех лечения в 75% подходящих случаев, после двухлетнего follow-up. Также,  впервые нам известна причина повреждения и появилась возможность подобрать подходящее лечение для тех 25% случаев, в которых эффект не продержался до конца нашего follow-up.

    Список наших публикаций на тему механического натяжения сетчатки в случаях диффузного отека центральной части сетчатки ("макулы").

1.   Ophir A.  Full-field 3-D optical coherence tomography imaging and treatment decision in diffuse diabetic macular edema. Invest Ophthalmology vis sci. 2014;55:3052-3. 2. Ophir A, Hanna R, Martinez MR. Importance of 3-D image reconstruction of spectral-  domain OCT on outcome of grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular   edema. Int J Ophthalmol 2013;6(6):836-43.

3.      Ophir A, Martinez MR. Epiretinal membranes and incomplete posterior vitreous detachment in diabetic macular edema, detected by spectral-domain optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Aug 16;52(9):6414-20.

4.      Martinez MR, Ophir A. Pseudophakic cystoid macular edema associated with extrafoveal vitreoretinal traction. Open Ophthalmol J. 2011;5:35-41

5.      Martinez MR, Ophir A. Extrafoveal traction in retinal vein occlusion using spectral domain optical coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011 Jun;249(6):811-20.

6.      Ophir A, Martinez MR, Mosqueda P, Trevino A. Vitreous traction and epiretinal membranes in diabetic macular oedema using spectral-domain optical coherence tomography. Eye (Lond). 2010 Oct;24(10):1545-53.

7.      Ophir A, Trevino A, Martinez MR. Extrafoveal vitreous traction associated with branch retinal vein occlusion. Eur J Ophthalmol. 2010 Jul-Aug;20(4):733-9.

8.      Trevino A, Martinez MR, Ophir A. Chronic macular edema associated with extrafoveal vitreoretinal traction. Int J Ophthalmol. 2010;3(4):321-5.

9.      Fatum S, Trevino A, Ophir A. Non-diabetic diffuse macular edema associated with extrafoveal vitreous traction. Isr Med Assoc J. 2009 May;11(5):286-90.

10.      Ophir A, Trevino A, Fatum S.  Extrafoveal vitreous traction associated with diabetic diffuse macular oedema. Eye (Lond). 2010 Feb;24(2):347-53.

      Натяжение сетчатки при отеке у пациентов больных сахарным диабетом - трехмерное изображение.

Широкая мембрана стекловидного тела (верхняя стрелка в каждом изображении) поднимает макулу в 2-ух точках соприкосновения, приводя к обширному отеку (нижняя стрелка). Рекомендуется удаление тянущей мембраны, т.к. в данном случае введение лекарственных препаратов или лазерная терапия не только не улучшат отек, но и могут усугубить состояние, и привести к потере драгоценного времени.

1.

2.